Figura 1
Preparaciones terminadas, con el hilo puesto, con el índice de silicona, y 6 frentes de porcelana colocados.

Figura 2
Izq: Uso de la superficie existente como guía; con el esmalte delgado, que genera exposiciones dentinarias. Der: Uso del volumen final deseado como guía para conservar el fino esmalte.

Figura 3
Distintos métodos para la preparación, incluido el propuesto de maqueta y cortes para la profundidad.

Figura 4
A, Modelo previo. B, Encerado previo.. C, Índice de silicona para fabricar la maqueta. El espacio palatino facilita la pronta remoción de excedentes. D, Recorte horizontal del índice a 1 mm de encía. E, Más recorte con bisturí F, Con piedra grande, lenta, se quita la silicona junto a encía. G, Índice terminado.

Figura 5
A, Vista preliminar. B, Palatino y gingival  con vaselina; grabado vestibular con fosfórico. C, Índice cargado con acrílico A1. D, Índice en posición. E, Vista al retirar el índice de silicona. F, Pigmnentación interdentaria. G, Glaseado de la maqueta. H, Vista final de la maqueta.

Figura 6
A, Fresas redondas para marcar la profundidad (2). B, Preparación inicial del esmalte fino. Izq, Así se pierde esmalte (línea roja de puntos). Der, Cortes para la profundidad (línea roja de puntos).

Figura 7
 A, Corte de 0.7 mm, horizontal, entre tercio medio e incisal. B, El vástago de la fresa deberá entrar en contacto con la maqueta. C, Se marca el fondo con lápiz. D, Corte de 0.5 mm entre el tercio medio y el cervical. Se marca con lápiz. E, Eliminación de excedentes de acrílico con tartréctomo. F, Fresas tradicionales para la reducción entre surcos hasta borrar las marcas. G, El corte horizontal de la silicona permite verificar el espacio. H, Corte incisal para control del índice palatino. I, Separación con discos. J, Uso de discos flexibles para redondear ángulos.

 No puedo vivir sin él...

La CRA suele dar una lista anual de productos de mayor  consumo de los colegas afiliados, resultado de una encuesta. Hay varios de los que declaran que “no pueden       vivir sin él”.                  

Nos parece muy práctico que los lectores de U. O. los conozcan.

ADHESIVOS

Clearfil SE Bond: adhesivos con imprimador y 

autograbado. Fotocurado, escasa sensibilización. Características clínicas convenientes. Se usa con resinas 

de fotocurado directas. Kuraray-dental.com u$ 12

IBond: un frasco solo, con adhesivos, imprimador y  autograbado. Fotocurado, baja sensibilización. Requiere         cuidadoso secado con aire del adhesivo aplicado. Heraeus-kulzer-us-com u$ 27

ANESTESIA

Septocaine: articaína 4% c/ 1:100.000 epinefrina.  Rápida, profunda, excelente en infiltraciones.          Septodontusa.com u$ 0,65 cartucho

CEMENTO

FujiCEM: Ionómero vítreo reforzado con resina en    dispensador preproporcionante pasta-pasta y mezclado       manual. Consistencia óptima gcamerica.com u$ 11,68/ml

Duolink Clear: cemento resinoso que requiere adhesivo aparte. Curado dual, dispensador automezclador. Polimeriza   con todas las luces bisco.com u$ 5,75/ml (2ª. Opción)

RelyX Luting Plus: ionómero vítreo modificado con  resina en pasta-pasta preproporcionante, mezcla manual,         óptima consistencia 3mespe.com u$ 14,32 / ml

CIRUGÍA

Biogran Bioactive Glass: Material para injertos de        hueso reabsorbible, bien empaquetado y dispensable con      jeringa. Buena respuesta tisular. U$ 146/2 sobres c/ 65 mg c/u. Se usa con  Calcigen Oral, polvo de sulfato de calcio y  líquido que sirve  como medio de unión. Fácil de  mezclar y colocar, pero puede resultar muy chirle. 3m-online.com u$ 42/g

PERNOS

D.T. Light Post (entre otros): perno de fibra de vidrio    con lados paralelos y punta cónica. Transmite la luz muy  bien,  radioopaco bisco.com u$ 9,90 c/u

Parapost Fiber White: perno de fibra de vidrio con      retenciones, buena estética yradioopacidad, pero mala         transmisión  de la luz. Coltenewhaledent.com u$ 9,84 c/u

PRÓTESIS

Cerec 3D: Técnica CAD/CAM, con la cual yo no         podría  vivir... Cuesta u$ 93.500.

UFI Gel SC: Rebasado blando, silicona A,                   automezclado,  para uso directo e indirecto. Fácil, rápido,      difícil de recortar  voco.com u$ 154/kit

COMPOSITES FLOW

4 Seasons Flow: Composite híbrido (84,6%) flúido,      fotocurado, 8 colores. Aunque fluye, se queda en posición. Ivoclarvivadent.us.com u$ 23,90/ml

Grandio Flow: Composite flúido (80,2% c/nanorrelleno), fotocurado. Voco.com u$ 29,48/ml

La lista es mucho más extensa y aconsejamos la      suscripción  al CRANews para estar al día con las novedades. Hay un par de productos que incluimos que usan los colegas, 

pero pueden vivir  sin ellos.

¡¡¡¡ÚLTIMO BOLETÍN!!!!

El último Newsletter  viene con el “testeo” de 3 nuevos adhesivos, de un solo frasco, autograbantes:                     Clearfil S³Bond (Kuraray), G-Bond (GC America) y XenoIV (Dentsply Caulk), todos a alrededor de 100 u$ el kit, y           u$ 25 el ml. Son similares en eficacia, con algunas variantes,    a los dos recién presentados, con suficiente adhesión a          dentina y a esmalte, con excelente respuesta clínica.                                            

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ODONTOLOGIA DE INVASION MINIMA

Por Martín Edelberg

En realidad, los criterios de mínima invasión o       intervención por parte del odontólogo en el tratamiento  de      las lesiones de la cavidad bucal, no son nada novedosos, particularmente los relacionados con el tratamiento de la          caries dental. Ya a principios del siglo XX, G.V. Black preanunciaba  la prevención como un arma fundamental del ejercicio profesional; especialmente, a partir del advenimiento  y del auge de la aplicación  de las técnicas adhesivas en los     últimos 25 o 30 años,  se ha tomado conciencia de la        necesidad de preservar al máximo las estructuras dentarias 

en los procedimientos restauradores.         

El  conocimiento detallado de la estructura y la  biología  de los tejidos dentarios, así como el impresionante avance  tecnológico traducido en nuevos instrumentos, materiales y técnicas, permite en la actualidad desarrollar procedimientos mínimamente invasivos. Durante gran parte del siglo pasado,   sólo se contaba con pocas técnicas de aplicación clínica para dos o tres materiales de inserción plástica,  era  (y en algunas partes del mundo sigue siendo) célebre el pensamiento de la “extensión de las cavidades por prevención”; hoy en día podemos pensar al revés, en la  “prevención de la extensión” en todos nuestros procedimientos.  Para ello, es necesario conocer los principios  básicos y los fundamentos de toda esta remozada odontología mínimamente invasiva., aceptando que, quizás, la odontología del siglo XXI sea la odontología de la remineralización de las estructuras dentarias afectadas por procesos desmineralizadores que ocurren permanentemente en  la cavidad bucal.

La odontología mínimamente invasiva cuenta con tres campos básicos de aplicación: Diagnóstico, Prevención y Tratamiento.    

Diagnóstico: Llevar a cabo diagnósticos con criterio mínimamente invasivo, presupone el conocimiento exhaustivo  de las estructuras dentarias, esmalte, dentina, cemento radicular y pulpa dental, en función no sólo de su composición química, sino también de su metabolismo y su interacción con el medio en el que están expuestos. Esto permite aplicar medios de diagnóstico técnicos: como el clásico método visual, el diagnóstico radiológico convencional y el digital (este último permite determinar desmineralizaciones por técnicas de sustracción), el diagnóstico por medio de fibras ópticas  y por medio de radiaciones láser;  el uso de microscopios, de cámaras intrabucales y de sofisticados dispositivos electrónicos.  Todos estos métodos permiten el diagnóstico de lesiones antes de que se produzcan cavidades por pérdida de tejidos dentarios desmineralizados. Hay otra categoría de diagnóstico que podríamos llamar clínico: el que proviene del conocimiento de los hábitos dietéticos del paciente, del análisis de su saliva (pH, cantidad) y del análisis bacteriológico de su flora microbiana bucal (estreptococos, lactobacilos, actinomices). Con todos estos elementos  podremos establecer una serie de medidas preventivas, lo que nos conduce automáticamente al segundo campo, el de la Prevención.  Aquí, además de las técnicas preventivas habituales (higiene bucal, cepillado, aplicación de fluoruros en todas sus formas y presentaciones), surge lo novedoso a partir de materiales remineralizantes, que aplicados sobre manchas blancas, o lesiones sin cavitación, como erosiones y abrasiones cervicales dolorosas, permitan su rápida remineralización. En tal sentido, algunos ionómeros de consistencia fluida  capaces de liberar grandes cantidades de flúor y otros elementos químicos (estroncio, zirconio), así como algunos sistemas adhesivos resinosos,  han sido utilizados con éxito clínico. Aparecen así, los denominados materiales “activos”, capaces de liberar elementos químicos, básicamente remineralizantes, y que adquieren relevancia en el tercer campo de aplicación de la odontología mínimamente invasiva, el del tratamiento.

Tratamientos. Podríamos clasificarlos en no invasivos y mínimamente invasivos. El sellado de fosas y fisuras constituye un ejemplo típico de  tratamiento no invasivo y., como es sabido, se realiza con resinas compuestas fluídas  o selladores, colocados sobre el esmalte grabado previamente con ácido fosfórico al 32-40%.- La remineralización descripta anteriormente, también se considera un procedimiento no invasivo.  Dentro de los tratamientos minimamente invasivos, podemos distinguir: I) Mecánicos, a) manuales como el tratatamiento restaurador atraumático (TRA), que emplea instrumental de mano (excavadores, cucharitas, cincel);  b) rotatorios clásicos, que emplean turbina y micromotor, pero con fresas diseñadas para la mínima intervención (fisurotomía de SSWhite, piccolo de Intensiv, microprep de Brasssler).- II) Químicos  a base de sustancias químicas que remueven la dentina cariada infectada (blanda), dejando la dentina cariada no infectada, como el Carisolv, constituído por tres aminoácidos en una solución de hipoclorito de sodio, o como nuevos desarrollos a base de enzimas, de próxima comercialización.   III) Cinéticos, empleando el aire abrasivo, de aplicación para la preparación de afecciones del tercio gingival o para diminutas cavidades oclusales. IV) Hidrocinéticos,  utilizando radiaciones láser, emitidas generalmente por láseres de Er/Yag (Erbio/Yag) o Nd/Yag (Neodemio/Yag) para la esterilización de la dentina y eliminación de caries en esmalte, o bien láseres más “blandos” para el sellado de fosas y fisuras por fusión y coalescencia del esmalte. V) Sónicos empleando aparatos de ultrasonido pero con puntas con forma de espátula y diamantadas de una sola cara, para la preparación de cajas proximales puras, sin peligro de tallar o desgastar el diente adyacente, permitiendo lo que se conoce como cavidad en forma de ranura vertical. Cualquiera sea el método de preparación cavitaria, que como se ve son totalmente atípicas y conservadoras, los materiales de elección son las resinas reforzadas o composites, con sistemas de adhesión tradicionales o autoacondicionantes,  y, para el TRA y algunos casos seleccionados, se indican los ionómeros vítreos convencionales o los modificados con resinas fotopolimerizables.

Con respecto a los ionómeros vítreos, es destacable la revalorización de los ionómeros convencionales o tradicionales, pero modernizados en lo que se conocen como ionómeros de alta densidad. Se trata de vidrios especialmente preparados, para una reacción rápida de endurecimiento (3 minutos) con elevada liberación de fluoruros y excelentes propiedades mecánicas (rigidez, resistencia y resistencia al desgaste). Es con ellos que se realiza el denominado TRA, con el que existen múltiples experiencias clínicas en todo el mundo, incluso en nuestro país. También es convencional el ionómero remineralizante mencionado anteriormente, aunque posee un pigmento de color que hace endurecer la masa cuando se la expone a la unidad de luz visible que se emplea para fotopolimerizar resinas. Ya existen adhesivos ionoméricos a base de dos líquidos que se mezclan ; uno de ellos consiste en un ionómero pre-activado mezclado con una resina, constituyendo un grupo de materiales denominados GIOMEROS. que se utilizan como adhesivos (en forma de dos líquidos) y como materiales restauradores (en forma de una pasta fotopolimerizable).* Por otra parte, siguen existiendo, muy mejorados, los ionómeros modificados con resinas fotopolimerizables para bases, rellenos y restauraciones, y los modificados con resinas autopolimerizables, indicados  para el cementado o fijación de restauraciones rígidas.

Entre los materiales remineralizantes o activos, además de los ionómeros mencionados, ya existen resinas reforzadas o composites para el sellado de fosas y fisuras y para restauraciones, con capacidad de liberar fluoruros y otros elementos químicos, así como nuevos grupos de cementos a base de aluminato de calcio y de fosfato de calcio dihidrogenado

Para todo este grupo de materiales mencionado, si bien no se cuenta hasta hoy con suficiente experiencia clínica, salvo los trabajos con aplicación del  TRA,   el futuro es más que promisorio. Quizás serán estas formulaciones o alguna de ellas modificada las que tendrán aplicación clínica en el futuro, pero, y ésta es una opinión personal,  este enfoque, con estas técnicas y estos materiales, harán realidad los postulados de la odontología de la remineralización y la de la mínima intervención.

                                    Prof. Dr. Martín Edelberg

*N de la R. Más sobre giómeros en ESENCIAS de este mes

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                                                                mayo 2005    

Composites capados

La aplicación de resinas compuestas por capas, con tonos opacos y otros transparentes, permite aproximarse a la realidad natural con los microrrellenos de alto pulimento y los híbridos resistentes que hoy se traducen en microhíbridos y nanorrellenos para lograr máximo efecto estético.

Eligiendo color.-

Elija el color antes de colocar el dique.

Cuide que no haya colores fuertes alrededor que engañen.

Los dientes no deben estar demasiado secos.

Si los dientes a cada lado tienen distinto color, elija el más claro.

La primera impresión es la mejor; tómese apenas unos pocos segundos.

Si no halla el color justo, elija el más claro (pues puede oscurecerlo).

Para estar seguro, puede aplicar y curar el color elegido, pero sin adherirlo y en un diente vecino no preparado..

Se ve mejor un color oscuro aplicado sobre uno claro que la inversa.

La capa dentinaria subyacente debe ser más gruesa en cervical.

Use los opacos para bloquear las áreas más oscuras del diente y aclarar el diente (aumento de valor).

Se reduce el valor con los tintes, que aumentan las translucidez, refuerzan el color y oscurecen el diente.

Detalles de técnica.-

Es preferible usar dique.

El color dentinario elegido debe ser 1-2 tonos más oscuro que el del diente. Y se aclara con capas sobre él dentinarias o adamantinas.

El color de esmalte debe ser tomado del 1/3 incisal.

Los translúcidos son aplicables en incisal para imitar los mamelones.

Desde las primeras capas se debe seguir la anatomía dentaria.

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                                                         diciembre 2004                                    

Incrustaciones de composite

Con una incrustación de composite bien realizada y colocada, se puede restituir a un diente su integridad, lograr que recupere casi la totalidad de su resistencia original. Como en todo lo nuestro, esto depende de la corrección del procedimiento utilizado.

Preparación cavitaria

1.     Antes del tallado, se debe reconstruir el corazón dentinario del diente. Se usa ionómeros convencionales o reforzados con resina, como Fuji IX o Ketac Molar, o también resina compuesta. Se aplica sin llegar al esmalte perimetral.

2.     La cavidad debe dejar espacios interoclusales de unos 2 mm y será ligeramente expulsiva, unos 10°. Aconsejan pisos cavitgarios ligeramente cóncavos.

3.     No se harán biseles y las paredes lingual y vestibular proximales serán paralelas o suavemente divergentes, sin que establezcan contacto alguno con el molar vecino. La pared axial será apenas divergente hacia oclusal.

4.     Donde las paredes estén debilitadas, serán rebajadas para cubrirlas con la incrustación. El istmo no debe tener menos de 1,5 mm.

Impresión cavitaria

No difiere de lo realizado para cualquier otro tipo de incrustación. Para la restauración provisoria, se pueden utilizar materiales específicos a tal fin, o incrustaciones de acrílico cementadas provisoriamente, o algún otro material usado habitualmente por el profesional.

Confección

1.     Se emplearán las resinas optimizadas, llamadas cerómeros (Artglass, Cristobal, Sinfony, Targis, etc), o las de uso diario directo en posteriores, quizá del tipo “condensable”.

2.     En un modelo de yeso taller, tras la aplicación de por lo menos dos capas de espaciador, se procede a la reconstrucción como si fuera directa, por espesores adecuados y luz apropiada. Los cerómeros pueden requerir técnicas especiales.

3.     Se controla la oclusión en el oclusor.

4.     Tras cortar el modelo y dejar estrictamente la porción dentaria con la incrustación, se separa ésta con cuidado.

5.     Se modela el contacto proximal mediante agregados y tallados hasta obtener la forma deseada. Lo mismo en gingival hasta un buen ajuste y sin excedentes. Cada tanto, se puede verificar lo realizado probando la incrustación en progreso en un modelo de densita obtenido además del que está en uso.

6.     Prepulido.

7.     Polimerización final; va desde los métodos especiales aconsejados para cada cerómero hasta un simple curado como es habitual por todas las caras de la incrustación. Bertoldi A (RAOA 2004;92(3):253) recomienda colocar la incrustación sobre un espejo y aplicar la luz convencional, sin la cubierta que tiene cuando se emplea en boca, por lo menos durante 10 minutos.

8.     Pulido final.

Adhesión

1.     Preparación de la superficie dentaria, como para el uso directo de composites, con recursos no de última generación  y con aplicación del adhesivo, que preferentemente será polimerizado con el cementado de la incrustación; mejor si es dual

2.     Preparación de la incrustación, con microarenado y, según algunos AA, con silanización o con aplicación del adhesivo.

3.     Cementado con material de resina compuesta del tipo cementante o del tipo restaurador (para lo cual U. O. prefiere un material fluido o uso de ultrasonido que fluidifique materiales como SonoCem o Variolink.

4.     Asentada la incrustación con el cemento, se puede usar la luz por 5 segs, pasar hilo y retirar así y por otros métodos los excedentes. Se ha recomendado el uso de glicerina sobre el diente vecino.

5.     Fotopolimerización desde todas las caras posibles y no menos de 40 segs cada vez.

Gris y crema hacen juego

 En el magazine para la mujer y para el hombre dentistas, nuestra consultora de modas propone para la próxima temporada una combinación de gris y crema que los dientes van a adorar... y los bolsillos también.

La atrevida propuesta pretende aprovechar las cualidades de un material de bajo costo con la resistencia y la duración y facilidad de empleo combinadas con el encanto de un material que imita tan bien la naturaleza que se hace irresistible a los pacientes.

Una modelo premolar inferior luce gran cavidad MOD (parece “moda”, ¿verdad?) y estaba destinada a una gran prenda gris de arriba debajo, de atrás adelante, porque la pobrecita no podía pagarse una corona lujosa y el cetro que la sostiene. Le propusimos la siguiente

técnica:

1.     matriz para proteger al diente vecino y grabado y adhesivo

2.     con un composite híbrido de color al tono, se procedió por incrementos y a mano libre a reconstruir la destruida porción mesial con gran extensión hacia vestibular

3.     así resuelta la estética, el resto puede ser reconstruido normalmente con amalgama.

4.     Lo mismo, si está incluida parte del área gingival.

Con un poquito de imaginación, se pueden resolver todos los problemas estéticos de nuestras MODelos, con poco gasto y gusto mucho.

Incontinencia oral ¿o bucal?

Aunque suelen destacarse por su incontinencia oral, las mujeres no son menos ni más que los hombres en incontinencia bucal. Para la verbal, no tenemos remedio; para la bucal, la colega Helen L. Craddock propone un soporte de los músculos peribucales que están dejando escapar la saliva. Así como en otras áreas se usan pañales, que aquí quedarían un poco desubicados.

Se puede hacer en una prótesis o se puede confeccionar una placa para pacientes dentados que:

1.     en ambos lados, en la zona de caninos tenga un alambre grueso que salga del acrílico por detrás del canino, llegue hasta el límite mucogingival y retorne al acrílico;

2.     se le agregue cera hasta que en la prueba se esté satisfecho de cómo sostiene las comisuras

3.     se controle la oclusión, superficie plana posterior y guía canina anterior (en el caso de la placa)

4.     se procese todo el dispositivo –especie de placa de descanso con esos aditamentos- o la parte de la prótesis modificada con acrílico transparente

5.     se enseñe a la persona a mantener una muy apropiada higiene.

¡Esa maldita encía!

Para restaurar con composite una cavidad cervical que se extiende subgingivalmente, el odontólogo puede verse necesitado de una técnica como ésta, porque el recorte del tejido excedente con bisturí Bard Parker #15 o electrobisturí dejaría un área sangrante o sería difícil no tocar la grapa con el instrumento eléctrico, dicen Chan y Atkins.

Técnica

1.     Anestesia y aislamiento, con la goma retenida por hilo.

2.     Retracción del tejido gingival con instrumento romo.

3.     Colocar una grapa #212 en tejido sano, difícil, pero puede ayudar colocar un rollo corto por lingual y apoyar ahí el clamp bien por debajo del cíngulo.

4.     Estabilización de la grapa con resina autobloqueante (Ultradent) por debajo.

5.     Eliminación de caries.

6.     Si la caries se extiende demasiado hacia proximal, aplicación de una o dos bandas por M y/o D,bien hacia gingival con la ayuda de un hemostato.

7.     Inserción de resina autobloqueante o pasta de modelar en proximal, para retener la banda como sello de los márgenes cavitarios.

8.     Restauración con IV modificado (con todos los pasos pertinentes), que libera F, es compatible con la pulpa muy próxima y con los tejidos circundantes

9.     Retiro de bandas y pulido.

10.    Retoque final después de quitar la goma.

Para cerrar diastemas con encías inoportunas, según J W Robbins, por erupción pasiva alterada, se puede

1.     Anestesiar

2.     Determinar con sonda cuánta encía se debe recortar para igualar los márgenes gingivales desparejos

3.     Gingivectomía de, p ej, 1,5 mm

4.     Ostectomía con instrumentos rotatorios, mejor con colgajo levantado, pero a cielo cerrado es mejor la cicatrización y más si se tratara de un solo diente. Se completa con cincel de Wedelstaedt. Hasta  obtener una distancia de 3 mm al recién creado borde gingival.

5.     Compresión del área por 1 min

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                                   octubre 2004  

 La eterna y no siempre exitosa lucha del dentista contra la encía que se interpone a la corona o a la restauración cervical...   

 Quien realiza prótesis fijas sabe de la importancia de respetar el ancho biológico en la ubicación de los bordes de la restauración con respecto de la cresta ósea. En 1994, Kois propuso el sondaje óseo, que penetra a través de epitelio y conectivo de la hendedura gingival y llega a contactar el hueso;de ahí, describió tres categorías de ancho biológico: (1) Cresta normal, donde la distancia de la cresta gingival vestibular a la cresta ósea es de 3 mm en un diente anterosuperior. En proximal, desde la punta de la papila, oscila entre 3 y 4,5 mm. Esto es válido para el 85% de la población. (2) Cresta baja, donde las respectivas medidas son de 3 mm y de 4,5 mm, mínimo. (3) Cresta alta, donde la dimensión es inferior a 3 mm, la facial y la proximal. En ésta es donde se puede interferir y ubicar el margen coronario demasiado próximo a la cresta ósea.

Este mismo criterio vale para operatoria dental. J. W. Robbins (Op Dent 2003, 28, 347) describe la técnica práctica para manejar un caso así de erupción pasiva alterada de manera práctica, en el que había que hacer una corrección estética con frente de composite.

(a)  Eliminación del excedente de reborde gingival, mediante electrocirugía con punta de alambre único.

(b) Reducida a quizá 1,5 mm hasta la cresta ósea, hay que  levantar colgajo entero de espesor pleno.

(c) Resección ósea con instrumentos rotatorios y cinceles de hueso.

Para un solo diente, se puede hacer sin colgajo, con cincel de Wedelstaedt (bisel hacia afuera). Las esquirlas salen con ultrasonido. Si había quedado 1,5 mm, se elimina 1,5 mm más.

· Si el procedimiento por realizar es un cierre de diastema y queda alguna papila que lo estorba, se la elimina con electrobisturí.

· Se aísla, ayudando con hilo de retracción con cloruro de aluminio, y se aplica el composite

· Para usar el composite cuando existen caries cervicales ubicadas profundamente, se puede evitar el recorte de la encía que cubre parte de la cavidad si se sigue la siguiente técnica.

· Anestesia y aislamiento con dique de goma retenido con hilo.

·  En una Clase V, en el 41, p ej, hay que ubicar la grapa de modo de alejar la encía sobrepuesta (ahora sin cortar), tras haber metido la goma entre encía y raíz con el retractor de hilo.

· Se coloca un corto rollo de algodón por lingual para sobre él apoyar el arco correspondiente del clamp # 212.

·  Con el arco vestibular se profundiza hasta liberar por completo la cavidad y se establiza con resina de bloqueo.

·  Limpiza de caries, conservadora, con indicador.

· Cuando los bordes se extienden hacia lingual, hay que aplicar matriz; puede ser un tipo universal recortado como para que funciones en proximal sin impedir el acceso desde vestibular.

· Cuña y resina de bloqueo, por M y por D.

· Colocación del material, que puede ser un ionómero vítreo reforzado con resina (Fuji II LC, aconsejan D. C. N. Chan y J. Adkins), por el flúor y por la biocompatibilidad con pulpa y encía.

· Polimerización, recorte y pulido.

· Retiro de grapa y goma y ulterior recorte y pulido sin el aislamiento.

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                                     agosto 2004

Lo último en adhesión…

Los sistemas adhesivos están siendo simplificados y modificados con la incorporación del acondicionador (grabado) a la aplicación inicial. Los ácidos poliméricos graban esmalte y dentina simultáneamente, lo que se llama “grabado total”, pendiente de estudios a largo plazo para comparar con los sistemas previos. Mientras tanto, se estiman duraciones de hasta 8 años (que es el promedio de duración que obtuve con sistemas de hace ese tiempo) y se ha de recordar que la adhesión es mejor (a) si la dentina no está hipermineralizada, (b) si la oclusión es tomada en cuenta.

Adhesión por grabado total y por autograbado. 

Los intentos de unir materiales a la dentina apuntan a entrar en una de dos categorías, o adhiriendo a la hidroxiapatita, o al componente orgánico. Los esfuerzos dirigidos a la parte inorgánica incluyeron formulaciones con ésteres fenilfosfáticos, fosfatos clorosustituidos, fenilglicina y 4-META. Para la unión a la parte orgánica se recurrió a grupos isociánicos, cloruros ácidos, aldehídas,  y anhidrido del ácido carboxílico.

El enfoque diferente llegó con N. Nakabayashi (1982), quien sugirió aprovechar la microrretención en vez de la química. Con un ácido se disuelven y remueven los componentes minerales en la dentina intertubular (hasta 5 a 10 micrones de profundidad, y en los túbulos dentinarios hasta 75 a 100, de donde hay cierta difusión del ácido hacia la dentina peritubular. Resultado, una estructura sumamente porosa, con algo de agua. Ésta será remplazada por el agente de adhesión dentinaria. El llenado de los túbulos evita la sensibilidad postoperatoria.

El tiempo reduce la adhesión cuando no se cumple estrictamente la técnica. Se produjo degradación, entonces, de las fibras colágenas que se dejaron sin recubrir, fuera de la zona híbrida, lo que deja una zona “con hambre de resina” por la falta de difusión del adhesivo. Se deben cumplir exactísimamente los pasos, altamente sensibles

1.                  tallado de la cavidad;

2.                  grabado con ácido fosfórico (10-37%), 15 segs, nunca más de 20;

3.                  lavado minucioso con rocío de aire y agua, 10 segs;

4.                  secado, hasta 2 segs nada más, que deje húmeda la dentina, nunca seca;

5.                  aplicación del adhesivo, con pincelado suave y continuo;

6.                  dispersión con aire;

7.                  segunda capa de adhesivo (hay AA que usan una sola);

8.                  fotocurado por 10 a 15 segs, ahora, no antes

9.                  aplicación del material.

En cuanto al autograbado, después del tallado, se desarrolla así:

1.    secado;

2.    aplicación del frasco 1;

3.    agitación en el lugar por unos 10 segs; no se seca ni cura;

4.    aplicación del frasco 2;

5.    secado y fotocurado.

En el autograbado, la desmineralización y la penetración de la resina se producen simultáneamente, no secuencialmente, lo que reduciría una posible deficiencia de difusión (Karl F. Leinfelder y Steven M. Kurdziolek, Texas D J dic 2003, v. 24, #6).

Veamos cómo se aplica el grabado total en distintos usos.

Sellados. En situaciones de caries mínima, se preparan cavidades poco invasoras con fresas pequeñas o aire abrasivo. Después, grabado, adhesivo, fotocurado, composite fluido en la fisura o sobre toda la cara oclusal.

Clases III, IV y V. 

El concepto actual en preparaciones dentarias, apunta a no biselar en Cl. III, salvo donde se deba fundir gradualmente el color por razones estéticas. O en la Cl. IV, donde se aplica bisel de 1 mm por lo menos. En el caso especial de la fractura y posesión del fragmento desprendido, con esta técnica se lo puede adherir, aplicándola al diente y al trozo por reponer. En la Cl. V se elimina sólo la caries. Un bisel amplio cumple funciones estéticas.

Acotemos aquí el uso de fresas inteligentes que eliminan nada más que tejido cariado, como las Smartprep, de SSW, que no pueden cortar dentina sana.

Cuando se reparan bordes incisales desgastados por bruxismo, se talla una cavidad de 1 mm solamente en dentina y se dejan las paredes de esmalte.

En las abfracciones, una fresa redonda ínfima, o cono invertido, puede crear una retención adicional útil.

Los pasos de la técnica adhesiva son similares, aunque se pondrá cuidado el secar el esmalte de no desecar la dentina. Puede ser rehumedecida con agua o con agente humectantes, como el AquaPrep.

Técnica para cementado. 

Utilizable en incrustaciones, frentes, coronas, puentes y pernos, todos de resina o cerámica.

I.                    Grabado por 10 a 15 segs;

II.                 adhesivo compatible con el cemento, de autocurado o dual quizá mejor;

III.               reducción de la capa de adhesivo con aire, sobre todo con los de fotocurado;

IV.              colocación del cemento e inserción de la corona con fuerza, pues las resinas suelen ser más viscosas.

Cuando lo que se cementa es un perno de los mismos materiales,

·                    las paredes del conducto deben estar bien limpias;

·                    grabado;

·                    lavado con jeringa endodóncica con agua;

·                    uso de adhesivo dual;

·                    también es aconsejable la inserción del cemento mediante jeringa ad hoc.

Un comentario interesante es que, comprobada con el tiempo la benignidad del grabado ácido, ya no son necesarios el colorante ni la viscosidad del elemento grabador, que puede ser líquido y así menos costoso.

Productos para autograbado

Los sistemas adhesivos de autograbado conocidos incluyen Adper Prompt-L-Pop y Clearfil SE Bond, a los que se agregaron de los que, por nuevos, daremos detalles.

iBond.-

Frasco único, no requiere mezclado, séptima generación. Contiene dimetacrilatos de uretano; además de esta resina 4-META,acetona, agua y glutaraldehída. Técnica de uso:

I.                    Aplicación, 3 veces consecutivas

II.                No se toca durante 30 segs

III.             Dispersión con aire

IV.              Fotocurado, 15 segs

NanoBond.-

Sistema de 2 frascos, con 2 componentes singulares: un grupo ácido sulfónico y nanopartículas (ya comentadas en U.O.), que permiten la microrretención y también la unión química a la hidroxiapatita.

Técnica:

1.Aplicación del grabador/impregnador

2.Agitación continua, varios segs

3.Sin tocar nada,30 segs

4.Aplicación de 2 capas del adhesivo

5.Sin tocar, 10 segs

6.Fotocurado, 10 segs

Xeno III.-

 Sistema de 2 componentes, consistente en un adhesivos en 2 partes, líq A, blanco, con HEMA, etanol y agua, y líq B, amarillo, con UDMA, Canfoquinona, monómero piro-Ema y, para liberar fluoruros, PEM-F. El barro dentinario se conserva y ayuda a evitar la sensibilidad y sus remanentes se incorporan a la capa híbrida. Dentsply no lo presenta como sustituto de Prime & Bond, sino como auxiliar que no requiere grabado del esmalte. Técnica:

·   Aplicación

·   Dispersión con aire

·   Fotocurado

Simplicity.-

Sistema de 2 frascos, grabador/impregnador y adhesivo. Técnica:

I.                    Aplicación

II.                 Agitación suave, 15 segs

III.               Secado con elemento secante, no aire

IV.              Dos a tres capas del frasco 2

V.                 Dispersión suave con aire 5-8 segs

VI.              Uso de composite fluido, si se lo desea (con resinas muy viscosas)

VII.            Fotocurado, 10 segs

Luces.

De una encuesta clínica, se desprendería que:

Las fórmulas químicas y el color de los composites son un factor fundamental en la rapidez de polimerización; por ello, los colores oscuros y las resinas nano o microrrellenadas requieren curados más prolongados.

Las luces nuevas (LED, arco de plasma) pueden acelerar el proceso.

SUGERENCIA 

Ayuda clínica...   Me ha dado buen resultado – dentro de lo que es una experiencia clínica estrictamente personal- el ayudarme con composite para las incrustaciones. Si un molar con tratamiento endodóncico conserva  buena parte de sus paredes vestibular y lingual, a menudo realizo una incrustación que va en profundidad hasta la cámara pulpar, pues prefiero conservar estructuras dentarias. Sólo ocurre que, a veces, parte de las paredes conservadas pueden estar socavando el esmalte. La opción sería voltear paredes hasta dejar esmalte bien sostenido por dentina. Pero la opción que yo elijo es seguir los siguientes pasos:

a)                  Asegurarme de que no queda nada de caries y que, salvo por los     socavados, los demás detalles de una MOD, por ejemplo, están en condiciones.

b)                  Técnica adhesiva previa al composite

c)                  Aplicación de composite en las paredes no paralelizadas por culpa del socavado.

d)                  Tallado del material agregado hasta lograr una cavidad MOD correcta, con biseles gruesos cavosuperficiales para que protejan las paredes

e)                  Impresión que incluya bien la cámara

f)                    Realización y cementado

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                               junio 2004

Nanos...

Hemos publicado material precursor sobre los nanos en estas páginas etéreas, todo muy bonito y muy teórico. En la revista Compendium de septiembre 2003, el Dr. Nicholas Davis encaró un aspecto práctico, muy adecuado para esta sección.

Dice allí este colega de la Academia Norteamericana de Odontología Estética que un nanocomposite, el Filtek Supreme, pertenece a una nueva categoría de estos materiales. Contiene dos rellenos: (a) nanopartículas, que son partículas individuales de entre 20 y 75 nanómetros (0,02-0,075 micrones), y (b) nanorracimos, que son grupitos de nanopartículas unidos pero más o menos sueltos. Cuanto menor es la partícula, mejor y más duradero es la restauración.

El tratamiento de un caso descrito por Davis, sirve de ejemplo para practiquísimas.

1. Ante una fractura mesioincisal de los dos centrales, en una adolescente, toma de color y toma de impresiones para preparar una matriz.

2. Modelo de yeso y reconstrucción en él de ambos ángulos, con excedente y recorte posterior.

3. Toma de impresión con pasta consistente que cubra ambos dientes.

4. Creación de una ventana lingual en la matriz, con bisturí.

5. Preparación de los dientes mediante remoción de los restos irregulares del esmalte fracturado, redondeo de los ángulos agudos y creación de un ancho bisel con piedra de diamante; no requiere anestesia.

6. Se inicia la reparación por el diente menos dañado, hasta completarla, pulido incluido, con cuidado de que no resulten asimétricos.

6. a. Acondicionamiento con ácido fosfórico al 35% y aplicación de resina sin relleno

6. b. Procedimiento por capas, con ayuda de la matriz para lingual, comenzando por ejemplo con A4, en cantidad como para cubrir toda el área fracturada y fotopolimerización.

6. c. Retiro de la matriz y fotocurado por lingual.

SFF:  

  por qué,

     cuándo,  

       cómo 

y con  qué...                         

El sellado de fosillas y fisuras es un procedimiento aceptado hoy hasta por los peores mercaderes de la salud, tras apenas 40 años de su primera indicación. Mucho ha evolucionado desde entonces, pero sigue sin ser suficientemente realizado. La indicación depende de dos ámbitos de criterios: el paciente (riesgo de caries, edad y comportamiento) y el diente (tipo y anatomía, etapa de erupción, estado de caries).

¿Por qué sellar?

 Porque una gran cantidad de lesiones se inician en los surcos oclusales, adonde no llega la eliminación de la placa.

¿Cuándo?

Cuando el riesgo de caries sea elevado, con la reserva señalada por Hausen (2000) de que no es una indicación inmediata; en particular, porque puede haber caries de F y F en progreso y no hay convicción total de que se las pueda dejar bajo el sellador. Se aplican todas las otras medidas preventivas y tras un período de observación del cumplimiento y del progreso, entonces sí se pueden aplicar los SFF.

El caso ideal es el de riesgo moderado, con higiene perfectible, índice CAO medio y una lesión de caries nueva como máximo en un año. La edad ideal estaría entre los 6,5 y 7 años, cuando esté completamente desarrollada la cara oclusal del molar.

¿Cómo?

No se aconseja abrir los surcos, salvo en casos de caries evidentes; en cuyo caso, se procederá como en cualquier restauración, con resinas fluidas. Pero es cierto que en fisuras muy cerradas queda el riesgo de una aplicación insuficiente del material y caries.

·        Aplicación de dique de goma. Método ideal, pero no ineludible en caso de dificultades.

·        El aeropulido sería el mejor método para preparar la superficie, aunque se puede limpiar con piedra pómez.

·        Grabado, preferentemente con ácido fosfórico (30-40%), 15-30 segs. Sin olvidar las fosillas palatinas y vestibulares.

·        Lavado, el mismo tiempo.

·        Secado, muy eficaz pues no es en dentina.

·        Aplicación del sellador, según estrictas indicaciones de fábrica.

·        Polimerización, por lo menos por 20 segundos.

·        Control de la oclusión.

¿Con qué? (a) Resinas tradicionales, o “selladores”, con relleno (Delton FS, Helioseal F, Ultraseal XT) o sin él (Concise White Sealant, Clinpro Sealant), con F o sin él. Son preferibles las resinas opacas.

(b) Los cementos de IV (Fuji II LC) y compómeros (Dyract Seal), aun cuando sus actividades anticariosas tengan una duración no demostrada.

(c) Las resinas “flow”, fluidas, son viscosas y podría no quedar asegurada la penetración en las fisuras. (Patrick Missika y Jean Michel Stroumza, Rev d’Odontostom, sept 2003)

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                                         mayo 2004  

Refrescando adhesiones...   Tomando como ejemplo un adhesivo de grabado total (Prime & Bond NT), recordemos la manera indicada de usarlo:

1. Grabado con gel de ácido fosfórico al 34%.

2. Lavado cuidadoso por 10 segs, mn.

3. Secado por contacto, no aire, de modo que la dentina quede húmeda,

4. Aplicación generosa de PBNT, por 20 segs o más.

5. Repetir después de haber polimerizado por 10 segs.

En cambio, con un adhesivo de autograbado (Clearfil SE Bond), se aplica el CSEB y se lo deja 20 segs; se seca con aire suave; se vuelve a aplicar CSEB, se echa suave chorro de aire y se polimeriza por 10 segs.

                                                        abril 2004

Se nos ocurre que puede ser muy práctico que presentemos, aunque sea someramente, algunas pocas de las muchas novedades y renovaciones que aparecieron en el mercado odontológico en el 2003 o algo antes.Se incluyen los sitios en la Web para que el lector puede buscar detalles.

Proliferaron los adhesivos dentinarios:

Adhese, con impregnador autograbador, a 58 centavos de dólar (cd) la dosis: www.ivoclarvivadent.us.com

Brush & Bond, similar, a 99 cd la dosis: www.parkell.com

Clearfil SE Bond, similar, 53 cd:www.kurarayamerica.com 

Ibond,  similar, a 63 cd: www. heraeus-kulzer-us.com­

Simplicity, similar, 49 cd: www.simplicityadhesive.com

Unifil Bond, similar, 38 cd: www.gcamerica.com

No se quedaron atrás los blanqueadores y recursos de apoyo.

Kool-Dam, resina para aislamiento y protección en blanqueamiento de sillón. 6u$s el ml: www.pulpdent.com

Ginga-Guard, similar, 6u$s el ml: www.cosmedent.com

Los dos protegen la encía contra los blanqueadores en el sillón:

Polaoffice, H2O2 al 41%, líq y polvo, actúa en 16 min, sin luz, u$s 120 para 2 pacientes: www.sdi.com.au

Lumaarch, similar, 24 min, con y s/luz, u$s79 para 4 pac: www.luma-lite.com

Opalescence Xtra Boost, similar, al 41,5%, en 2 jeringas, sin luz, u$s100, para 3 pac: www.ultradent.com

Lasersmile, similar, 36,7%, gel en jer, 24 min, con o s/láser, u$s 50, 1 pac: www.biolase.com

Rembrandt 1 hour smile whitening program, 35,7%, gel jeringa doble, 60 min. c o s/luz, u$s120, 2 pac: www.denmat.com

Entre los desensibilizantes de consultorio apareció:

Duraflor, barniz con flúor, que no me convence, y

Seal & Protect, sellador protector fotocurado de la dentina expuesta; se usa con y s/grabado y el alivio es casi siempre inmediato. Evittar el exceso. ¿? u$s la dosis unitaria: www.dentsply.com

Una novedad para radiología:

Lead-free aprons, delantales con “xenolie”, en vez de plomo, que pesan la mitad. u$s170 c/u, sin cuello: www.duxdental.com

En odontopediatría la novedad:

Twinky Star, compómero para primarios en 7 colores que brillan. u$s17/ml; www.voco.com

No aparecieron muchos materiales restauradores, y una novedad interesante fue:

Biscover, brillo resinoso fotocurado, da gran brillo y reduce tiempo de pulido; u$s7/ml

Otra: Blusep, para usar en dientes adyacentes, en muñones, tejidos blandos, puentes, para evitar adhesión de cemento. Soluble en agua. u$s20, frasco peq: www.parkell.com

Como material provisorio, nueva forma:

Tempit Ultra-F, fotocurable y utilizable en endo e incrustaciones para largo tiempo; u$s1,93 c/punta: www.centrixdental.com

  Colgate de USA ofrece un protector mucoso renovado:

Orabase Soothe-N-Seal, muy adhesivo a la mucosa, venta libre. Puede adherirse a áreas indeseadas; u$s1/uso

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                                       junio 2003

Iluminando la aclaración

“Aclaremos”, decía el dentista, y echaba peróxido al diente, como la abuela que se lo echaba en el pelo y quedaba “oxigenada”. Tema de conveniente moda éste y merece que echemos un poco de luz al aclarar.

Se puede aclarar los dientes con una cantidad de sistemas comerciales y hasta con receta en una buena farmacia. Lo aclarado dependerá de las variaciones químicas individuales y de las instrucciones.

Hay sistemas cuyos fabricantes dicen que el uso de luz es optativo y dieron el mismo resultado que los que era imperativo. Es más, dentro de cada sistema se obtiene un resultados comparable con luz y sin ella.

Para los investigadores de la CRA, los mejores resultados fueron obtenidos con Opalescence Xtra Boost, LumArch y Zoom. Las diferencias con los aclaradores pasados es que actualmente a los geles usados en el consultorios se les agregan activadores químicos para acelerar el proceso (LumaArch lo logra en 24 min) o para reducir el ingrediente activo (Zoom).

Con todos puede producirse sensibilidad, con luz o no, y se debe al gel y se resuelve dentro de las 48 horas.

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                         diciembre 2002

Cuando el cuero no da   Si el paciente no desea pasar por la ordalía de endodoncia, perno y corona o no puede pagar el total, se puede intentar una amalgama adherida. Aun puede ser un paso intermedio para una futura corona cuando desaparezcan las objeciones. Los pasos, tras el consentimiento informado, podrían ser los siguientes para un molar vital, con una sola cúspide remanente entera y el resto hasta el nivel del techo de la cámara pulpar.

1. Eliminación de restos de restauraciones y de caries secundarias.

2. Elección de matriz preformada (banda de Cu, Automatrix, etc) y barnizado de su interior o recubrimiento con material que impida la adhesión de la amalgama.

3. Preparación y uso de Amalgambond (o Panavia, etc) según indicaciones. En el caso del Amalgambond, se comienza a aplicar  y a condensar la amalgama mientras aún está húmedo.

4. Por la gran cantidad de material requerido, para que dé el tiempo puede ser conveniente una aleación esférica, más lenta. Si no, el tallado puede requerir instrumentos manuales y torno.

5. Días después, se puede realizar el pulido.

Obviamente, el costo es muy inferior al de una corona y muy superior al de una amalgama corriente.

Cuando el cuero queda corto    Si porque el composite se contrae durante la polimerización de restauraciones posteriores y usted quiere evitarlo, los Dres. Delipieri y Bardwell le propone un método de restauración que difiere de las varias técnicas existentes.

1. Dique de goma.

2. Tallado, con matriz colocada.

3. Aplicación de ácido fosfórico al 30-40%.

4. Aplicación de adhesivo quinta generación.

5. Matriz de preferencia para la correcta superficie proximal.

6. Mediante incrementos en forma de cuña, pequeños, que se adosen a una      sola pared dentinaria, por vez, reconstruya la pared proximal con un      microhíbrido.

7. De igual manera, reconstruya oclusal con material similar dentinario.

8. Termine oclusal con microhíbrido para esmalte, también por cuñas.

No es una técnica practiquísima, pero es practiquísimo no tener problemas postoperatorios por filtraciones, oscurecimientos y caries.  

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                                         noviembre 2002

BLANQUEAMIENTOS

Recopilado por el Dr. Emilio Bruzzo

El peróxido de hidrógeno se presenta líquido y se puede adquirir en cualquier droguería o farmacia en cuyo caso solicito "gel de peróxido de hidrógeno al 35%" ya que también lo utilizo para los blanqueamientos en piezas vitales y es infinitamente más económico que en el mercado odontológico.

También hay set para blanqueamiento dental que traen como producto activo este peróxido y "Septodont" lo vende desde hace muchos años, quince por lo menos con el nombre comercial de "Endoperox" específicamente preparado para estos casos en no vitales y viene en forma de "pastillas" de muy fácil dilución y mezclado para darle la consistencia que uno desee. Si deseas que el tratamiento sea algo mas "efectista" y tal vez rápido se puede colocar también el peróx. por vestibular, aislando correctamente tejidos blandos, mientras haces las maniobras de colocación en cámara, ayudando con acción de calor o luz.

En cuanto a los blanqueamientos en dientes vitales hay distintas técnicas y productos.

Así serán en consultorio, ambulatorias o combinadas según el lugar de realización.

Hay también métodos aceleradores del proceso de blanqueamiento por acción de luz, laser, arco de plasma, o con las más modernas y potentes lámparas de fotocurado, para utilizar según sus fabricantes con un gel específico con mayor afinidad a la luz. (Igualmente entiendo que la acción de la luz siempre acelera algo el proceso, independientemente del gel o producto que se use, sí lo hace el calor, ya que se libera mucho más oxígeno, es por eso que algunos autores en los tratamientos de no vitales aconsejan introducir un instrumento caliente en cámara en contacto con el peróxido.)

Para los tratamientos en consultorio, los agentes blanqueadores más comúnmente utilizados son peróxido de hidrógeno 35% o peróxido de carbamida también al 35%. Hay otros productos pero no de tan probada eficacia y modernas técnicas de blanqueo mediante gases hiperoxidantes naturales (va un informe aparte).

En los trat. ambulatorios siempre el agente es peróx. de carbamida en presentaciones desde 10 al 22%.

En mi caso siempre empleo una técnica combinada para asegurar el mejor resultado posible, y para que el paciente le adjudique la importancia que realmente tiene, lo que no ocurre cuando solo le entregamos el material para tratamiento domiciliario.

1ra sesión-

               -evaluación del caso (debemos asegurarnos que la boca esté sana, no es aconsejable hacerlo, cuando hay presencia de caries u obturaciones con filtración), deteminar las características de la pigmentación (manchas u oscurecimiento provocados por amalgamas, aún cuando han sido reemplazadas no se blanquean, y los grados altos de fluorosis o pigm. severas por tetraciclinas son de difícil eliminación o necesitarán trat. más prolongados), 

               -hacer la mejor tartrectomía, higiene y cepillado mecánico posible. Instruir al paciente para su correcto mantenimiento.

               -toma de impresiones para realizar las cubetillas que se le entregarán al pacte. Estas se hacen con hojas o láminas de vinilo delgadas, termoformadas con máquinas estampadoras con bomba de vacío tipo Vacu-Press o Ultra-Form. El laboratorio para realizarlas deberá, sobre el modelo, adicionar sobre la cara vestibular de las piezas a blanquear y cubriendo (según mi criterio) todo el borde incisal hasta 1 mm por palatino, algún producto espaciador, para crear un reservorio donde el pacte. colocará el peróx. de carba. que nosotros le entreguemos.

Hay productos específicos para tal fin como Block-out de Ultradent, algunos laboratoristas han optado ingeniosamente por utilizar esmalte de uñas, cera de alto punto de fusión, etc.

Es preferible que ese reservorio no llegue hasta el margen gingival y que ese milímetro de la placa esté bien adaptado a la superficie dentaria, para evitar que el gel blqdr. fluya con demasiada facilidad hacia el vestíbulo. El contorno vestibular de la placa debe ser coincidente con todo el márgen gingival.

                  -tomar un registro del color actual y entregárselo al paciente (muy importante), también es necesario aclararle que no todos los casos son iguales, que algunos pueden demandar más tiempo y/o sesiones y asegurarle que sí habrá una modificación de color, pero no hasta que punto, para no generar falsas expectativas.

2da. sesión

                -Cepillado mecánico para asegurarnos la higiene bucal y ausencia de placa.

                -Aislamiento de tejidos blandos (encía marginal) para protegerla del contacto con el peróx. de hidróg,

Los kit de blanq. suelen traer estos productos (ej: block-out, el mismo que usamos para la cubeta, opal-dam, que además refleja intensamente la luz aumentando el efecto de ésta, sino se podría utilizar  vaselina sólida y goma-dique, pero es de difícil colocación y remoción)

                -Colocación del gel de blanq. por vestibular e incisal de todas las piezas a blanquear y dejar actuar no menos de 20 minutos. Mientras tanto se podrá exponer a intervalos a la luz de nuestra lámpara halógena o al calor de la proximidad del foco. En algunos casos el gel se "seca" por lo que se puede adicionar donde se necesite.

               -entrega al pacte. de la cubetilla y el peróxido de carbamida que hemos elegido para uso ambulatorio. (Sugiero hacer entrega gradual del gel domiciliario para mejor racionalización del mismo). El paciente deberá dormir con ella o utilizarla por lo menos durante tres horas diarias y no menos de diez a quince días. En algunos casos el resultado es muy rápido, pero el paciente siempre quiere más. El tiempo de utilización en días estará supeditado al resultado obtenido y al común acuerdo o por la detención del efecto.

Se le puede entregar también una crema dental a base de peróxido de carbamida para acompañar el proceso o indicarle su compra. (ej. opalescence, hexiben, rembrandt)

3ra. y 4ta. sesión

             -se limitará únicamente a la colocación del gel en consultorio, al control del proceso y a la entrega de nuevas dosis de p. de carb. (La realización de estas sesiones quedará a criterio nuestro, de acuerdo con los resultados que se vayan obteniendo) 

El control  de color se deberá hacer en cada una de las sesiones, yo trato de mostrarle el cambio recién al final del tratamiento. 

Se aconseja evitar durante todo el proceso el consumo en abundancia de alimentos o sustancias con alto contenido de pigmentos ej. café, té, mate, cigarillo, etc.

Es común la aparición de cierta hipersensibilidad ante estímulos térmicos durante el tratamiento, el paciente debe ser advertido de esta posibilidad, que desaparecerá como máximo al terminar el mismo. En este caso se pueden aconsejar cremas dentales desensibilizantes, o tratar con productos de aplicación tópica.

Existen muchos productos a base de peróxido de carbamida en distintas presentaciones y porcentajes.(Clarident, Contrast, Nigth-white, etc.)  La más común y práctica es en jeringas desde el 10 hasta 22%, algunas saborizadas (opalescence)

El peróxido de carbamida al 35% es de uso domiciliario, es un agente de acción rápida por su alto porcentaje.

Se realiza la cubetilla como para el de hidróg. pero es el profesional quién la instala en boca con p. de c y se le solicita al paciente esperar su efecto durante no menos de 1 hora en la sala de espera. Se puede combinar con la domiciliaria con bajo porcentaje.

Esta técnica no le quita tiempo al profesional en consultorio y permite controlar el proceso. Es también aconsejable para aquellos pacientes que no se sienten capaces de dorrmir con la cubeta o  de usarla el tiempo necesario para su correcta acción.

                                                                  junio 2002

  ¡No seas tan sensible!  Sobre bases empíricas, aunque de clínicos prominentes, cabe apuntar hacia donde no se produzcan sensibilidades postoperatorias en composites para las Clases I, II y V. Práctiamente, se puede partir del dominio absoluto de la técnica del grabado ácido total, que es ésta:

1. Grabado ácido total por unos 15 segundos

2. Lavado y secado superficial, con la superficie apenas húmeda; es un error común secar demasiado

3. Aplicación del preparador (primer) en suficientes capas como para impregnar todos los conductillos; es difícil poner varias capas, pero rinde mejor para evitar la sensibilidad

4. Aplicación del adhesivo (bonding), leve chorro de aire; si se abusa del aire, la capa fina remanente no polimeriza bien por inhibición oxígena

5. Polimerización

Debiera funcionar, pero no ocurre siempre. Hay recursos:

·      Soluciones desensibilizantes aplicables después del lavado y leve secado, como Gluma,  MicroPrime, Tubulicid y HurriSeal. (Karl Leinfeld recomienda el Hurriseal para quitar la sensibilidad postoperatoria, que es cloruro de benzalconio e hidroxietilmetacrilato (HEMA), FNa y agua. Lo aplica antes de la amalgama, con algodón o pincel, 20 segundos y aspira. Si usa adhesivo, primero graba, seca 2 a 3  segundos, e igual que antes. Lo mismo con composites, coronas e incrustaciones, después del tallado y antes de la impresión, y también con cuellos sensibles y blanqueamientos.)

·      Composites fluidos aplicables después de todos los pasos descritos. Se pone una fina capa y se la polimeriza; se supone que obtura cualquier área de sellado insuficiente.

·      Adhesivos muy viscosos, parecidos a los composites fluidos: Optibond Solo Plus, PQ1 y One Coat Bond.

·      Ionómeros reforzados, que funcionan como cementos, forros y restauradores (Vitrebond o GC Fuji Lining Cement LC), sirven para cubrir las zonas más profundas de las cavidades. Gordon Christensen lo considera el método más eficaz en sus manos.

·      Los preparadores con autograbado parecen constituir un óptimo recurso de última generación. Dejan el barro dentinario al que impregnan con un agente humectante y una resina sin relleno, lo cual crea tapones en los conductillos que eliminarían por completo la sensibilidad. Requieren cuidar muy bien que no haya contaminación alguna de humedad en las paredes cavitarias. Comprenden Clearfil Liner Bond 2V y Clearfil SE Bond, Touch & Bond y One-Up Bond F.

Quizá se llegue a un 100% de éxitos con la técnica combinada:

I. Capa de 0,5 mm de ionómero reforzado en las porciones cavitarias profundas

II. Aplicación del preparador con autograbado, sin otro grabado previo

III. Restauración

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