noviembre 2007

                                Perioprótesis

La enfermedad periodontal avanzada significa pérdida severa de soporte dental y de dientes, incluidos los de diagnóstico dudoso. Los dientes remanentes, por su movilidad habitual, requieren una ferulización para comodidad del paciente. Una prótesis ferulizante restaurará la función y la estética, y ayudará a prolongar la sobrevida de los dientes remanentes. Aporta rigidez, distribuye más favorablemente la carga masticatoria por todo el arco dentario y evita la sobrecarga de algunos dientes. Por sus pocas complicaciones pueden resultar muy útiles, siempre que se respeten las condiciones básicas. Los costos se han reducido y con ventajas desde el uso de aleaciones de cobalto/cromo.

Extensos puentes bilaterales que no cumplían con la ley de Ante de 1926 han venido teniendo éxito desde la década del 70 en la rehabilitación de estos pacientes. Ley de Ante: “al planificar y diseñar dentaduras parciales fijas, el área pericementaria remanente en los dientes pilares debe ser igual o superior a la de los dientes a remplazar.”

Se pueden realizar las perioprótesis con un número reducido de dientes remanentes siempre que: 1) las preceda una adecuada terapéutica periodontal, 2) la siga un programa de control de placa efectivo para  prevenir la recidiva, 3) los pilares estén bien distribuidos y la infección periodontal esté bajo control, que con apenas 20-30% del soporte original puede ser suficiente y 4) se respeten los siguientes principios.

Principios de perioprótesis

I. El paciente debe estar plenamente consustanciado con los objetivos y los medios. Siendo así, los pasos son:

1.   Examen / diagnóstico / pronóstico / motivación

2.                Tratamiento periodontal

3.                Nuevo examen a los 3 a 6 meses

4.                Fin de tratamiento y correctivo

5.                Extracción de dientes irreparables y remplazo con férula  temporaria

6.                Cirugía periodontal para eliminación de bolsas, cuando necesaria, y para alargamiento coronario

7.                Terapia periodontal complementaria por 3 a 6 meses

8.                Reevaluación

9.                Realización de la férula final.

10.           Mantenimiento (revisión a los 3 a 6 meses).

II. El diseño requiere:

1.   Modelos montados en articulador semiajustable y encerado de diagnóstico de la férula futura

2.   Una plantilla al vacío ayudará a generar la férula provisoria.

3.   Considerar el número y distribución de los dientes pilares y las extensiones, donde:

a) El objetivo es un puente de 10 a 12 unidades, para lo cual suele ser más seguro usar por lo menos 4 a 6 pilares

b) La distribución simétrica de los pilares, p ej una situación de incisivos centrales maxilares, caninos y segundos premolares sería ideal para obtener óptima distribución de la carga.

c) Lo deseable es un mínimo de 30% remanente de soporte periodontal

d) Un máximo de dos unidades a extensión (cantilever), uni- o bilaterales

e) La extensión posterior de uno o dos premolares asegura la estabilidad oclusal al prevenir la inclinación anterior

f) Es preferible que el pilar distal adyacente al cantilever no esté  endodóncicamente tratado, para reducir el riesgo de fractura.

g) Si hay postes, conviene un efecto férula de por lo menos 3 mm.

g) Suele ser posible realizar márgenes supragingivales, lo que simplifica los procedimientos y facilita el control de la placa.

h) Un chanfle o, mejor, una preparación en filo de cuchillo es lo más apropiado, pues sobre las raíces un chanfle o un hombro pueden provocar exposición pulpar. Un cuello entero metálico no suele ser problema estético por la retracción grande, salvo labios muy cortos.

i) Las coronas clínicas largas de estos casos aumentan la retención y la resistencia.

j) Se debe poner cuidado y empeño en las caras distales de los posteriores para que sean paralelas a las caras vestibulares de los dientes anteriores; para lo cual sirven los modelos de diagnóstico.

k) Conviene que el esqueleto metálico sea fuerte, sobre todo, en distal de las coronas distales, con unos 5 mm de altura y 4 mm de ancho.

l). Las caras oclusales deben guiar las fuerzas masticatorias en sentido axial

m) Es importante dar morfología funcional a las caras posteriores de los dientes anteriores para contribuir a esa dirección de las fuerzas

n) Deben ser mínimas la sobremordida y el resalto anterior.

o) Los movimientos laterales deben tener guía anterior, sin contacto de las extensiones.

p) Se debe controlar periódicamente si no hay desgastes anteriores que generen mayor carga indebida sobre las extensiones.

Indicaciones.  Se desprenden de lo visto y deben tomar en cuenta las posibles complicaciones biológicas: caries, endodóncicas (por el tallado), periodontales;y las poco frecuentes técnicas: pérdida de retención (3,3% - por incorrecta preparación), fractura protética (2,1%) y fractura de pilares (2,4%)

Las fallas en este tipo de perioprótesis (i) aumentan con el tiempo, (ii) son más comunes con extensiones y (iii) son más frecuentes en pacientes tratados por generalistas.

Contraindicaciones. i)La falta de motivación y de cumplimiento del paciente; ii) sus exigencias poco realistas funcionales y estéticas; iii) una relación intermaxilar que no permita los contactos oclusales anteriores (Clase II, div 1); y iv) una distribución desfavorable de los pilares.

Se puede resumir con las palabras de Sture Nyman “...ningún  tratamiento de esta clase debe ser provisto a pacientes mal dispuestos o incapaces de mantener un alto nivel de control de placa, o por dentistas indispuestos o incapaces de diagnosticar la presencia de depósitos bacterianos en las superficie dentarias.” (Sobre la base de: S. Kourkouta1, K. W. Hemming y L. Laurell, British Dental Journal 2007, 203, 189)