mayo 2009

Lineamientos prácticos para el aumento de los tejidos duros: implantes dentarios de un solo diente

[Han sido omitidas las figuras que consideramos menos necesarias, considerado el gran número.]

En los implantes dentarios de la zona estética, los objetivos de la terapia y la exigencia de los pacientes son que las papilas se vean intactas, que el contorno gingival vestibular sea el ideal y que no se distinga el artificio de los dientes naturales vecinos.

Para lograrlo, a veces es necesario el incremento de los tejidos duros subyacentes para soporte del implante, además de una estética óptima (figuras 1a-c). Es que no es nada rara la deficiencia a causa de enfermedad  periodontal, trauma alveolar, extracciones traumáticas, infecciones o largos períodos sin dientes.

Aunque no es terma de este artículo, los AA desean subrayar la importancia de diagnosticar y corregir previamente los defectos de los tejidos blandos. [Ver U. O.  de abril.]

Evaluación de los tejidos duros antes de la extracción y durante

El paciente debe ser informado, desde el primer momento, de la deficiencia; ya por lesiones periapicales fistulizadas, ya por periodontitis. Esto incluye:

.

a) Nivel de la cresta ósea adyacente a los dientes vecinos

La altura de la cresta proximal de ambos dientes vecinos tiene un papel importante en la presencia o ausencia de papilas periimplantarias. Aún cuidando la permanencia de hueso en las extracciones, la cresta ósea proximal es decisiva para las papilas. Una distancia mayor de 5 mm desde la cresta interproximal al punto de contacto reduce la probabilidad de papilas intactas (figure 1c). Una radiografía periapical obtenida con cono largo, paralela, puede dar exactitud a esta determinación previa muy importante (figura 2a).

b) Altura y espesor de la lamina ósea vestibular

Sin recesión, la integridad de la tabla vestibular y su espesor pueden ser estimados por el biotipo gingival. [Ver abril.] El biotipo delgado con arcos gingivales muy marcados suele estar asociado a una tabla delgada. Además, suele ser menos estable después de la cirugía gingival que el grueso. En contraste, el biotipo grueso apunta a una cortical gruesa.

Ahora, cuando la recesión gingival es evidente resulta obvia la pérdida de soporte. La altura del hueso labial (figuras 5a-c) determinará si es necesario un aumento vertical para permitir la ubicación más coronaria del implante para crear un margen gingival más armónico. El perfil del tejido gingival vestibular depende del espesor del hueso allí y de su altura. No es posible su regeneración sin un buen espesor óseo subyacente. El perfil del tejido gingival vestibular depende del espesor del hueso allí y de su altura. No es posible su regeneración sin un buen espesor óseo subyacente (figuras 6a-c). De lo mismo depende la reabsorción probable después de una extracción.

                               Figura 1

Figura 2

Figura 5

Figura 6

La altura ósea vestibular puede ser medida con una sonda periodontal inmediatamente después de la extracción (figura 7).También se pueden determinar las  áreas de fenestración y cortical delgada. Es importante  clasificar el alveolo en ese momento (figuras 8a-d).

Clasificación de los alveolos (Elvian, modificado).  

Clase I: cortical vestibular gruesa, bien en espesor y altura, sin recesión de tejidos blandos. Es probable que el aporte sanguíneo se conserve bien.

Clase I: cortical vestibular delgada, están bien de altura, no de espesor, sin recesión y puede haber problema de vascularización y quizá reabsorción ósea.

Class II: cortical vestibular mal en espesor y altura, pero el contorno gingival se mantiene.

Class III: cortical vestibular mal en espesor y altura, el contorno gingival no se mantiene

Aumento del tejido óseo en el

momento previo a la extracción

Extrusion ortodóncica

Las situaciones clínicas de reducido hueso vertical en los dientes adyacentes al futuro implante son todo un desafío. No existe una técnica quirúrgica para resolverlo. Se podría recuperar el hueso perdido mediante extrusión ortodóncica antes de la extracción. El incremento así logrado en tejidos duros y blandos permite una ubicación más coronaria del implante. No hay estudios de largo plazo.

Bases racionales para agrandar

el alveolo en la extracción

La formación de hueso tras una extracción procede  lentamente en un sentido de apical a coronario y de afuera hacia adentro. A lo largo de una densa red de fibras colágenas. In situaciones normales, se produce una proliferación e invaginación de tejidos blandos que forman un defecto cóncavo con el nivel de la cresta alveolar por sobre el centro (figuras 10a-b).

Los principios de la regeneración ósea guiada se aplicarían a la curación del alveolo: se utiliza una membrana oclusiva o un material de injerto osteoconducente que prevengan la invaginación del epitelio bucal de rápido crecimiento dentro de la herida (figura 11). Conviene mantener el espacio 4 a 8 semanas, tiempo de la regeneración ósea. (figuras 12a-b; figuras 13a-h).

Los alvéolos de cortical vestibular gruesa, de Clase I que no sean agrandados en el momento de la  extracción pueden producir el reborde residual cóncavo (figure 10b), mientras que la clase I  de cortical delgada suele terminar con una cresta en filo de cuchillo, con deficiencia horizontal secundaria a la reabsorción de la lámina vestibular y colapso del tejido blando (figuras 14a-c). Para evitar el colapso en cortical delgada, el material debe tener capacidad de soporte (figuras 15a-b). Es cuestionable el uso de hueso congelado, salvo utilizado con otro material de mayor capacidad de soporte, pues aquel sufre una desmineralización.

En la clase II es más eficaz el uso de membranas, en vez de hemostáticos (i.e., colágeno o gelfoam), para la regeneración de la cortical vestibular (figuras 16a-b). Cuando ya hay pérdida, como en los defectos de Clase II, pueden ser necesarios otros recursos de agrandamiento, además del cuidado del alveolo.

La Clase III de alvéolos (figura 8d) presenta las mayores dificultades. Regenerar la cortical ausente y el tejido blando es casi imposible. El injerto debe poder soportar el espacio, debe ser osteoconducente y actuar como andamio y debe permitir que el hueso se distribuya con más eficiencia.  Y se debe reabsorber al mismo tiempo que el hueso huésped. La selección  del material debe basarse en los criterios precedentes y en el tiempo previsto para colocar el implante. Si será a los 3-4 meses, la regeneración será incompleta en el centro y en coronario, de lo cual se debe tener conciencia. La osteotomía eliminará cualquier remanentes de injerto y el implante quedará rodeado de hueso.

Si el implante no es inmediato, igual se hace el injerto para el futuro; pero no se usará material no reabsorbible por si alguna vez se procederá a colocar un implante. Los injertos de reabsorción lenta conservan los rebordes por más tiempo. Una membrana o un hemostático como gelfoam o colágeno ayudan a contener dentro el material. El colágeno induce el coágulo y es quimiotáctico para los fibroblastos.

No se hará cierre primario tras la extracción para evitar las incisiones liberadoras, con perjuicio para el periostio y posible mucosa no adherida sobre la cresta del reborde. Se puede hacer sutura en 8 para mantener la membrana o el hemostático (figura 11) y ayudar en la  regeneración del tejido queratinizado.

Figura 8

Figura10

Figura 11

Reborde alveolar edentado parcial

(Clasificación UCLA)

Siendo la edentulación pasada, podrían darse defectos de los tejidos duros y blandos, por pérdida de hueso periodontal o periapical o extracción traumática. Es útil para ubicarse la clasificación UCLA .

Clase I: rebordes alveolares sin deficiencia vertical u horizontal, ni en la cresta ni en la porción apical.

Clase II: deficiencia horizontal sin una vertical.

Clase II menor: con deficiencia

menor horizontal en la cresta, pero sin deficiencia en el nivel apical.

Clase II mayor: caracterizada por la deficiencia mayor horizontal en la cresta sin deficiencia horizontal apical.

Clase III: deficiencia sólo horizontal con nivel óseo normal vertical, también  subdividida en menor y mayor

Clase III menor: deficiencia no horizontal en el nivel de la cresta, pero con deficiencia menor horizontal en apical.

Clase III mayor sin deficiencia horizontal en la cresta ósea, pero con deficiencia mayor horizontal en apical.

Clase IV: revela deficiencia horizontal en la cresta y en apical, pero mantiene un adecuado hueso vertical.

Clase V: falta vertical de hueso, pero con  dimensiones adecuadas horizontales.

Clase VI: inadecuada vertical y horizontal, con la horizontal en la cresta y/o apical (señalado en clase II-IV).

                                                Figura 13

        Figura 14

                 Figura 15

          Figura 16

Evaluación horizontal

El reborde alveolar ridge debe ser evaluado horizontalmente tanto en la cresta como en apical. Lo recomendable para una exactitud óptima en el diagnóstico, es un escaneo por TC con una guía radiográfica bien diseñada. Esto determina el diámetro del implante, el espesor de la pared ósea vestibular por ese lado del implante; (figura 1a, la necesidad de modificación de la posición/angulación implantaria y si se elegirán paredes paralelas o troncocónicas. Es frecuente que los pacientes se presenten sin cortical labial o altura insuficiente y/o el espesor. Los intentos por colocar  implantes en sitios con defectos óseos vestibulares sin haberlos aumentado con frecuencia resultarán en recesión del tejido blando, con potencial exposición del cuello del implante y creación de un antiestético margen gingival (figura 19; figuras 20a-c).

Se puede aumentar la dimensión horizontal en la cresta si se reduce y aplana el borde filoso del hueso.

Evaluación vertical

Es importante la altura y el espesor del hueso cortical (figura 1a) para tener estabilidad a largo plazo y armonía gingival marginal en torno del implante y dientes adyacentes (figuras 1a-b). Es recomendable un escaneo por TC con una guía radiográfica bien diseñada. Ahí se determina la distancia entre la corona propuesta y el nivel de la cresta alveolar. Se debe tomar en cuenta el espacio interoclusal así como la proporción corona-implante. Si no, pueden ser útiles las radiografías periapicales y panorámicas, si se toman en cuenta el aumento y la distorsión. Es útil para esto contar con modelos de ambos maxilares.

                             Figura 17

Se ha demostrado que una distancia mayor de 5 mm dela cresta alveolar al punto de contacto reduce la  probabilidad de tener papilas intactas al emplazar un implante junto a un diente natural (figura 1c). Si se coloca un implante adyacente a otro implante, el nivel vertical de la cresta interproximal entre ambos debe ser evaluado (figura 1c). Sin TC, se puede usar la guía derivada de un encerado de diagnóstico para relacionar  la posición/angulación del implante con el hueso alveolar las estructuras anatómicas. Lo mismo con la guía sobre el modelo de diagnóstico y para ver si se requiere agrandamiento  óseo vertical u horizontal. El modelo puede engañar con respecto del tejido blando; en cuyo caso se relaciona la guía con el reborde después de levantar un colgajo de espesor completo. Una modificación de la posición/angulación debe ser aprobada por el odontólogo restaurador previamente.

Las opciones de tratamiento según la clasificación de UCLA serían:

Clase I: no  hay deficiencias, el implante puede ir en la posición ideal (figura 21). Tampoco es usual encontrarla.

Clase II menor: deficiencia horizontal menor (figuras 22a-d), en la cresta ósea (figura 22a) que resulta en una limitada exposición de las espiras coronarias del implante (exposición de una superficie). Estaría indicado un procedimiento de ROG con simultáneo implante (figura 22b; figuras 23a-e). Si la ROG tiene éxito, habrá reconstitución de espesor y altura de la cortical vestibular, que cubrirá las espiras (figura 22c) y mantendrá un margen gingival armónico   (figura 22d). Si el ROG no resulta o si no se lo usó, no se obtendrán las ventajas mencionadas.

            Figura 20

                 Figura 22

Clase II mayor: (figuras 25a-c), gran deficiencia  horizontal en la cresta (figura 25a) con gran exposición del implante (de tres superficies). No se recomienda el aumento y el implante simultáneos.

Varias técnicas quirúrgicas propuestas resolverían la falta de tabla vestibular. Incluyen ROG con barrera membranosa o un bloque óseo como frente (figura 25b). En ambos casos, se requieren 4 a 6 meses antes de colocar el implante. Habiendo éxito, el implante podrá adoptar el ángulo ideal según la guía quirúrgica, sin exposición de espiras (figura 25c). Con cresta corta, implante demasiado apical y corona clínica larga se maneja con añadido de porcelana rosa.

Si no siguen esta opción ni el paciente ni el dentista, puede resultar bien en caso de labio largo. Debe ser bien discutido antes de comenzar.

Clase III menor: (figuras 27a-g), deficiencia horizontal menor a nivel apical (figuras 27a,d,e) habrá una limitada exposición de espiras medias, una fenestración. La ROG pede andar con implantación simultánea (figuras 27b,f,g). Los resultados son más predecibles con membranas como barreera (figura 27c).

                                            Figura 23

    Figura 25

                                                   Figura 27

Clase III mayor: (figuras 28a-d) deficiencia horizontal mayor hacia apical (figura 28a), i. e., significativa exposición de la porción medioapical del  implante (3-4 superficies). Si el aspecto es aceptable estética y biomecánicamente, se suele restaurar estos  implantes con un emergente confeccionado y la restauración va retenida por cemento. Si el aspecto no es aceptable, se recomienda aumentar los tejidos duros antes de colocar el implante.

En estos casos, se recomienda un injerto en bloque frontal (figura 28c; figuras 29a-f), o ROG con barrera membranosa, o proteína-2 (rhBMP-2) morfogenética ósea recombinante humana con trama de titanio. Deben pasar 4 a 6 meses antes de colocar el implante (figura 28d).

Clase IV: (figura 17f), se recomienda la corrección quirúrgica previa al implante: injerto en bloque frontal, ROG y proteína-2 (rhBMP-2) con trama de titanio en la crfesta y en el área apical.

            Figura 29

Agrandamiento vertical óseo en el

reborde alveolar edéntulo 

Clase V: (figura 17g), deficiencia significativa  vertical. El incremento óseo vertical es mucho más difícil que el horizontal. No hay técnicas quirúrgicas predecibles para recuperar ese hueso. Las existents sirven mejor para regeneración infraósea, no para la supraósea.

Hay que distinguir entre técnicas que pueden  modificar el espacio interocclusal y las que no. Esta falta sucede por la pérdida de hueso alveolar. Las técnicas de levantamiento del psio sinusal y nasal aumentan el hueso verticalmente, pero no reducen el espacio interoclusal.

En la zona estética, el espacio interocclusal no debe estar incrementado si el paciente desea tener los dientes de forma y tamaño normales con un perfil de tejidos duros y blandos similar al contralateral. Aquí se aplican injertos óseos superpuestos, ROG con membrana, proteína-2 (rhBMP-2) con trama de titanio injertos unterposicionales

Es importante el uso de membranas reforzadas de  titani, pernos y tornillos para un efecto tienda, para que no se pierda espacio vertical.Se puede usar una variedad de aloinjertos, xenoinjertos o aloplastias con hueso autógeno particulado o sin él para la ROG. En ambas técnicas el cierre de la herida es dificultoso, y se debe tomar en cuenta la posible recaída y pérdida de volumen. No tiene efecto en el hueso interproximal adyacente con posibles papilas periimplantares cortas.

           Figura  32

Como solución extrema cabe la extracción de los dientes que amenazan el éxito y después aplicar las técnicas de agrandamiento, DAO (o distracción alveolar osteogenética)  (figuras 33a-b) o injertos interpuestos (figuras 34a-b) para un mejor efecto estético (figura 35)

        Figura 33

         Figura 34

              Figura 35

La DAO utiliza tracción lenta y gradual contra dos superficies óseas vascularizadas, figs 33-34. Se realiza en tres períodos secuenciales: primero, de “latencia,” desde la separación del hueso en dos segmentos hasta el comienzo de la tracción, tiempo en que se produce el callo; segundo, el “período de distracción,” tiempo en el que se aplica tracción gradual a los segmentos óseos y se regenera tejido; su duración depende de la magnitud y frecuencia de la distracción. La distracción suele llevar un ritmo de 1 mm por día. Tercero, “período de consolidación.,” que dura de 3 a 4 meses, según la edad del paciente. Para maximizar el incremento vertical se recortan los bordes del segmento transportado como en la figura 33a, Hay un 20% de recaídas, que se puede compensar exagerando la distracción, a más del diente faltante; ayuda a esto el uso de hueso interpuesto. Este injerto para el incremento vertical consiste en emparedarlo entre el hueso basal y el hueso alveolar osteotomizado (figuras 34a-b; figuras 36a-h), en vez de sobreponer injerto a la cresta.con lo que se logra mantener la vascularización.

Incremento Vertical y Horizontal

Clase VI.-  (figura 17h), se recomienda la corrección quirúrgica previa al implante.. Las técnicas son: ROG con  membrane, rhBMP-2 con malla de titanio, injertos en silla de montar (figura 37; figuras 38a-f) y DAO.

                       Figura 37

Cabe usar dispositivos para distracción vertical. Deben pasar 4 a 6 meses antes de intentar el implante.

Cuando la dimensión horizontal está severamente  comprometida es más predecible restablecer la vertical antes de corregir las deficiencias horizontales. La DAO será seguida por un injerto en bloque frontal  para corregir la deficiencia horizontal.

 Figura 38

Tomado de: Moustafa el-Ghareeb, Peter K. Moy, y

Tara L. Aghaloo