MATERIALES
noviembre 2005
Fracaso adhesivo
Hoy
es una experiencia común que, en el intento por remover, p ej, una
carilla adherida casi íntegramente a dentina, uno se encuentre con que la
vibración del instrumento cortante sacude la restauración y la despega y
sale volando.
¿Por
qué se produce esta situación frustrante cuando los trabajos sobre las
resistencias adhesivas in vitro de algunos agentes de adhesión dentinaria
informan que son tan elevadas o más que las resistencias adhesivas
logradas a esmalte y cuando algunos estudios de duración muestran buena
retención de las uniones a dentina? Esto se pregunta y contesta GORDON
CHRISTENSEN, el mejor clínico de nuestra profesión.
¿Han
llegado demasiado lejos nuestra concentración en la “adhesión” y la
“microfiltración” y en las infinitas publicaciones sobre estos temas?
¿Cuánto bonding es suficiente bonding? ¿Cuándo el bonding no es
importante para nada? ¿Es tan vital clínicamente reducir la
microfiltración mediante agentes adhesivos? La amalgama, el cemento de
fosfato de zinc y las primeras resinas compuestas de 1960 y 70 no se adherían
a la estructura dentaria y podría ser una sorpresa para los
investigadores jóvenes que estas técnicas no tuvieran problemas con la
longevidad. Cuando uno lee sobre bonding dentinario, fácilmente podría
engañarse llegando a la conclusión de que unos pocos megapascales de
adhesión harían de una restauración con material de adhesión
dentinario un material superior frente a una restauración terminada con
un agente adhesivo de unos pocos megapascales más. Con una lógica
similar, uno podría preguntarse por la importancia atribuida a la “microfiltración”,
cuando muchos profesionales maduros saben que la mayor se produce con dos
de los tipos de materiales más duraderos,
restauración de oro cementadas con fosfato de zinc y orificaciones.
Estas son preguntas importantes que parecen haber desafiado cualquier
respuesta.
Adhesión
a esmalte, hoy.- El dentista clínico experimentado sabe que cuando coloca
una resina compuesta en esmalte bien grabado, sin que importe cuanto
tiempo haya estado la restauración en la boca, es casi imposible remover
la resina del diente sin cortarla. Peor si se intenta quitar una carilla
cerámica pegada con cemento resinoso a esmalte bien grabado. Imposible
sin apelar al torno. La técnica de
adhesión al esmalte no ha variado significativamente, es predecible,
duradera y exitosa.
Adhesión
a dentina, hoy.- La
historia de la adhesión a la dentina ha sido más errática, menos
exitosa. Desde cuando, hace 50 años, no reinaba el optimismo, a la
llamada “odontología adhesiva”, mimada de los investigadores y luego
a cantidades de generaciones de adhesivos dentinarios, con informes científicos
favorables y los dentistas cada vez más alertas ya hoy ante el quizá
aparente valor de esta adhesión.
Hoy,
pese a toda las investigaciones que apoyan la eficacia y la longevidad de
la retención dentinaria de las restauraciones, caen esas restauraciones
bajo la sospecha de los clínicos experimentados.
Al
parecer, según la amplia experiencia clínica del Dr. Christensen, las de
grupos de estudio e informes personales, las adhesiones a dentina se
deterioran en servicio de una manera no observada con la adhesiones a
esmalte. Se requieren perentoriamente estudios in vivo de la longevidad de
la adhesión dentinaria.
Algunas
restauraciones directas e indirectas producen una sensibilidad
postoperatoria significativa, pese a haber usado agentes adhesivos de
“grabado total” de la última década. Son ejemplos de este
infortunado fenómeno la severa sensibilidad asociada al cementado de
restauraciones de cerámica o resina indirectas, así como la impredecible
sensibilidad dentaria postoperatoria asociada a composites
resinosos en cavidades aparentemente inocuas, superficiales, simples, de
Clase I o II.
Surgieron
muchas técnicas para prevenir esa sensibilidad, incluidas la aplicación
de capas múltiples de los agentes adhesivos, colocación de resinas
fluidas, de baja viscosidad, sobre los adhesivos, la aplicación de
soluciones desensibilizantes especialmente formuladas, como el Gluma
Desensitizer (Heraeus
Kulzer, South Bend, Ind.)
antes de los adhesivos o también una capa de ionómero vítreo con
resina, como el GC
Fuji Lining LC (GC America, Alsip, I11.)
o Vitrebond (3M ESPE, St.
Paul, Minn.) antes del adhesivo. El nivel de desacuerdo señala
la falta de consenso. No merecen demasiada confianza los hermosos
estudios in vitro con poca significación clínica.
Los
adhesivos de autograbado redujeron mucho la sensibilidad postoperatoria,
pero tanto éstos como los de grabado total tienen usos específicos. No
son tan confiables como los adamantinos, lo que antagoniza y frustra a los
científicos que demuestran in vitro la durabilidad sometiendo a los
dientes a 500 a 5000 termociclos. No debieran sorprenderse, pues al
parecer eso no simula adecuadamente los cambios de temperatura in vivo.
Por tanto, para muchos clínicos, cualquier adhesión menor, mayor o
residual a dentina producida por los adhesivos es un plus, no una
seguridad.
Adhesivos,
hoy, en composites de la I a la V.- Los
adhesivos dentinarios de grabado total, con uso minucioso, pueden ser
excelentes, pero muchos requieren varios pasos que pueden resultar
confusos en un consultorio atareado. Los de autograbado son más fáciles
y más predecibles en la reducción del dolor postoperatorio. La aplicación
de un forro de ionómero vítreo reforzado con resina antes de usar
cualquiera de las clases de adhesivos provee una prevención de la
sensibilidad. Lo conveniente, cuando en las preparaciones queda sólo un
poco de esmalte, es colocar retenciones mecánicas, pins, fosillas,
rieleras o socavados. Toda restauración que se cae es pérdida de tiempo
y de confianza.
Coronas
y prótesis cementadas con composites.
Los adhesivos de grabado total no excluyen con seguridad toda la
sensibilidad en estos casos. Los líquidos autograbadores son más
predecibles, pero aún puede haber alguna sensibilidad. Únicamente los
cementos resinosos con adhesivos con su propio autograbador incorporado,
como el RelyX
Unicem (3M ESPE) y Maxcem
(Kerr, Orange, Calif.), pueden hacer predecible la falta de sensibilidad.
Esto es más el objetivo que un aumento de la retención, obtenible de la
siguiente PRACTIQUÍSIMA manera: el día de colocación, se practican
raspaduras en la superficie dentaria con un instrumento rotatorio de
diamante y también en el interior de las coronas. La importancia de
eliminar la sensibilidad por sobre la retención tiene respuesta con una
pregunta: ¿acaso se logra adhesión con el cemento de fosfato de zinc? No
obstante, sirvió durante décadas.
Restauraciones
principalmente sobre esmalte (carillas, selladores) encuentran
en el concepto del grabado total con ácido fosfórico el procedimiento de
elección, con durabilidad predecible.
Las
restauraciones principalmente sobre dentina con algo de esmalte presente
(carillas indirectas, incrustaciones de color dentario) van
PRACTIQUÍSIMAS con grabado del esmalte con ácido fosfórico, lavado y
colocación de un adhesivo dentinario autograbador sobre toda la preparación
cavitaria. Luego, asentamiento de la carilla con cemento resinoso y
polimerización del adhesivo y el cemento a través de la carilla.
La
adhesión de la amalgama
es útil para la esférica, por ejemplo, que da sensibilidad. Se la puede
prevenir con los adhesivos autograbadores.
Barnizado práctico
Cada
vez más trabajos recomiendan el uso de barnices fluorados en los
programas de odontología preventiva para detener lesiones aún sin
cavidad y lograr la remineralización de las caries incipientes, como
medio de reducir los problemas de acceso al tratamiento. Brian
D. Hodgson, en el JADA,Vol.
136, p 1295, de
septiembre, procura convertirlo en una
técnica práctica.
Los
barnices pueden ser adquiridos en
tubos de 10 ml o en aplicadtores
individuales. Ejemplos: Duraphat (5 % fluoruro
de sodio, Colgate
Oral Pharmaceuticals, Canton,
Mass.), Duraflor (5 % fluoruro
de sodio, Medicom, Buffalo, N.Y.)
[estos dos son espesor como miel], Fluor Protector (1 % difluorosilano,
Ivoclar Vivadent, Amherst, N.Y.J
[liviano] y CavityShield (5 5 %
fluoruro
de sodio, Omnii Oral Pharmaceuticals,
West Palm Beach, Fla.).
La
técnica que suelen recomendar es:
·
Dispense
aproximadamente 0.5
ml de barniz en un dappen
·
Seque
un poco los dientes con aire y gasa
·
Aísle
para prevenir la recontaminación
·
Pinte
el barniz sobre el diente con pincel u otro aplicador y el barniz fragua
con la humedad mínima del diente.
Pero
tiene la incomodidad de mojar cada vez el pincel muchas veces. Lo cual
empeora con un niño impaciente. Por eso propone una técnica PRACTIQUÍSIMA:
TÉCNICA
de APLICACIÓN
·
Una
un tubo de 10 ml al pico de una jeringa Luer-Lok (conviene amasar un poco
el tubo para homogeneizar su contenido)
·
Exprima
el contenido al tiempo que va retirando el émbolo (elimine el aire que
podría entrar)
·
Aplique
al pico un micropincel descartable de calibre 8
(Flowthru Microbrush-Style,
Microbrush, Grafton, Wis.)
·
Seque
y aísle como se vio
·
Presione
el émbolo en el lugar para que el barniz pase a través de la punta del
aplicador que tiene espuma de goma y va directamente al diente. Si sale
demasiado al exprimir, se pasa al diente siguiente enseguida.
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