agosto 2008

Muñones y pulpa viva

Han cambiado mucho los tiempos desde que las reconstrucciones de muñones en dientes vivos se hacían con pins y amalgama (Fig. 1), o con la renombrada Miracle Mixture, para descansar actualmente en la odontología adhesiva y alguna cualidad retentiva de la preparación.

                        Figura 1. Se ven las fallas

Cualquiera que sea el caso, es prudente remover primero las restauraciones existentes, ajenas, y asegurarse del estado de los tejidos dentarios subyacentes.  

El objetivo sigue siendo el mismo: dientes con destrucción avanzada, pero no total, pueden ser reconstruidos y el material incorporado se suma al remanente para conformar un muñón para sostener futuras restauraciones.

Remoción de las restauraciones existentes

                Figura 2. A mal puerto iría con esta nave

 La Figura 2 muestra un diente que debe ser coronado: conserva una sola cúspide y algo de otra, y ya ha pasado por varias reparaciones, más caries mesial. No se puede tallar sobre esto. Por la radiografía de aleta mordible apreciamos (Fig 3) que hay signos de que la pulpa ya fue pulpotomizada, con presencia de puentes de dentina. prueba de éxito.¿Hay que hacer endodoncia? Por razones así es que se deben quitar las restauraciones previas. Algo puede aparecer: caries, grietas, exposición pulpar. Y se puede inspeccionar con lupa el remanente dentario.

                                      Figura 3

Necesidad de un muñón

El muñón apropiado contribuye significativamente a la resistencia y retentividad de la corona o es un relleno de socavados, como en los dientes anteriores con cavidades de Clase III y V. Si uno no se lo puede imaginar de la forma correcta con lo que queda, hay que pensar en perno y muñón y probable alargamiento coronario: por ejemplo, si sólo existe un frente vestibular. La adhesión de una resina puede estar indicada en un diente corto, pues la corona no lo someterá a fuerzas en direcciones inconvenientes.

La forma de muñón no es imprescindible: a veces se pueden aprovechar cavidades existentes, cajas y surcos, que ayuden en la retención. Y más en coronas cortas no alargables (Fig. 4a y 4b).

Fig. 4ª Con coronas cortas, se pueden aprovechar las cavidades existentes

   (Fig. 4b) La retención aumenta si se aprovechan cajas y surcos

Se puede reconstruir el muñón antes o durante el tallado coronario. Si es para una sola corona, es mejor en el momento (Fig. 5). Si son varias, no.

                                        Fig. 5

 Pero hacerlo por anticipado da la oportunidad de verificar la integridad del diente, con la desventaja de la sensibilidad si no se coloca corona provisoria y de la posibilidad de retención molesta de alimentos. Hay que cuidar que esto no ocurra (Fig. 6).

Fig. 6 Una reconstrucción previa, en vez  de muñón, permite tener restauraciones provisorias duraderas

Materiales

Una regla general simple diría que si queda suficiente diente bastará con rellenar el defecto, pero si no, hay que pensar en un material fuerte que no tenga los fracasos inherentes a una obturación más débil.

La amalgama tiene la ventaja de no ser tan exigente su técnica, es fuerte (en volumen) la corrosión sella los bordes y puede ser adherida. Se hace recomendable para posteriores y los adhesivos reemplazan los pins. Y como desventaja juega el tiempo (24 h) que debe permanecer sin tocarla, no ser adhesiva por sí, el temor de algunos al mercurio y la acción electrolíotica con la corona metálica.

El composite tiene la ventaja de ser fuerte, aun en capas delgadas, fragua rápido, no siempre exige una matriz y evita el mercurio. Sirve para anteriores y posteriores, funciona como interino y chau píns. Como desventaja luce la sensibilidad técnica, la necesidad de aislamiento seguro, Y esa dificultad que conocemos para distinguir diente de composite, aunque personalmente uso color lo bastante diferente – sin exagerar – como para ver la diferencia. Han sido introducidos composites con  partículas de titanio de relleno. Son de endurecimiento químico. No son tan fuertes como los de fotocurado corrientes. Pero sí más que el IV. Se requiere gran cuidado con la humedad, que todo lo penetra sin goma. Si no se puede aislar, no se usa.

El ionómero vítreo tiene la ventaja de ser adhesivo por sí, libera flúor (por si sirve, Fig. 7) y tiene un coeficiente de expansión similar al del diente.

Fig. 7 El IV (Ketac Silver) no necesariamente previene caries por el flúor que libera

Como desventaja, es más débil que la amalgama y el composite; se cuartea si se talla demasiado pronto y hay IV radiolúcido; la plata (MM) no le agrega resistencia. Se hace recomendable como obturación de cavidades no tan grandes, que quede bastante dentina, y conviene esperar a otra sesión para tallar (Fig. 8). Las coronas se le adhieren bien con cemento de resina. Con muñón de IV, la corona debe terminar en 1 o 2 mm de diente sano, en cervical, por el efecto férrula. Esto último es recomendable en todos los casos.

Fig. 8 El cermet es un excelente relleno en esta cavidad para incrustación; necesita diente circundante

El ionómero vítreo reforzado es más fuerte que el común, fragua a voluntad (los compómeros, inicialmente como el  composite), es adhesivo por sí y libera flúor. Como desventaja, su debilidad mayor que la amalgama y el composite, como cemento puede quebrar una corona de porcelana, no es confiable como restauración provisoria y puede inhibir superficialmente las impresiones con siliconas. No es mejor como relleno respecto del IV común. Pero no retrasa el tallado (Vitremer, 3M). Este material se mostró satisfactorio bajo coronas metálicas, pero no soporta largos interinatos sin fallas.

Sujeción del muñón

·        Para sujetar la reconstrucción dentaria al resto de diente vivo, se puede recurrir a: : modificaciones cavitarias, odontología adhesiva y, en otros tiempos, a los pins (Fig. 9)

               Fig. 9. Careció de efecto de férrula.

Modificaciones cavitarias

Para no enfrentarse con despegamientos de pins o adhesivos, es prudente aumentar los recursos de sujeción del material usado para reconstruir un muñón. Se pueden capitalizar las cajas e istmos existentes. Si queda poco tejido dentario, es muy conveniente efectuar un alargamiento coronario para obtener el efecto de férrula. Se puede mejorar lo existente incorporando nuevos surcos o cajas o acortando las cúspides y recubriéndolas con el material usado. Esto debe hacerse generando espesores que no resulten débiles por demasiado delgados o durante el tallado. Se debieran reducir cuando tienen un espesor inferior a 1 mm o el espesor es menor que la altura. Los planos inclinados debieran ser transformados en verticales y horizontales.

Hay problemas pulpares si esos recursos auxiliares llegan al “corazón” del diente (Shillingburg), que se evitan no cortando nada más cerca de 1,5 mm del límite amelodentinario en un plano transversal.

La generación de surcos es una alternativa válida para los pins para retener grandes amalgamas o composites. Se tallan en la base de las cúspides o en el piso gingival de las cajas (Fig. 10).

Fig. 10. El surco trazado debe ofrecer alguna resistencia al retiro de la fresa, por su profundidad

Se utiliza una pequeña fresa redonda (#1/2 o 1) marcando el surco por dentro del límite amelodentinario (0,5 mm) con una profundidad igual al diámetro de la fresa o 2/3. Una ranura así, circunferencial, retuvo una amalgama coronaria tan bien como 4 pins, según algunos AA. Aunque fueran inferiores, no plantean el riesgo de lesiones pulpares. Mejor aún sería el resultado si se agregara adhesión.

Resinas adhesivas
Las resinas adhesivas fueron generadas para pegar composite a esmalte y dentina. Sirven para adherir puentes “Maryland” y  amalgamas. Ejemplos: Panavia EX y Panavia 21, ester fosfático de Bis GMA; All Bond 2, NPG GMA; Amalgam Bond y Amalgam Bond Plus, 4 META/TBB-MMA, HEMA

Aunque con Amalgam Bond Plus se obtiene una resistencia adhesiva  similar a pin con amalgamas, la ayuda de surcos y cajas es conveniente

Problemas

1. Aislación inadecuada
Cuando el futuro muñón tiene márgenes subgingivales hay riesgo de filtración gingival y se hace difícil el control de la humedad, la visibilidad y la remoción de caries. Quizá una matriz bien puesta más rollos de algodón y aspiración basten. Pero no siempre. No es fácil aplñicar un dique. Aunque se pueden sellar los márgenes aún filtrantes con Ora Seal Putty (Optident Ltd,). Con electrocirugía o bisturí se debe primero remover el exceso gingival y usar un estíptico como Astringident (Optident Ltd).contra el sanmgrado.

2. Pin en periodoncio o pulpa
Mejor no usarlos. Pero se puede recurrir a un sellador como MTA (Mineral Trioxide Aggregate, Dentsply). Las perforaciones pulpares, si dan los tiempos, pueden ser tratadas como una protección pulpar, si el pin estaba estéril queda en el lugar; si no, se retira y se aplica hidróxido o MTA. Si queda el pin, se debe sellar muy bien para que no sea vía de infección.

 3. Pin flojo

Una razón más para no usarlos. Si sucede enseguida, se reemplaza por uno más grueso, o, mejor, por un surco.

4. Fractura al colocar el pin

Mejor razón aún para no usar pins. Se podría salvar el diente, en casos menores, al quedar cubierto por la corona.

5. Dificultad parea colocar una matriz

La  banda puede ser un problema aun para el más experimentado de los dentistas. Con el resto de diente bien tallado, sin espículas en gingival y espacio suficiente con el vecino, cada cual usará la banda que maneje mejor. Si no, puede recurrir a la más sofisticada, como la Automatrix (LD Caulk Co), que tiene la   ventaja de no tener un retenedor molesto. Debe ser acuñada y, a veces, sostenida con compuesto verde (sin quemar al paciente).

No obstante, quizá el aro de cobre siga siendo (PD Copper Bands, Vevey, Switzerland) la mejor manera de resolver el tema. [No molestaremos a los lectores explicando cómo se hace esto.].

6. Fractura prematura del muñón

Es una frustración la fractura del muñón al retirar la matriz o si el paciente muerde sobre la amalgama parcialmente fraguada  O al retirar la corona provisoria. Se podría a veces reparar, remodelando o agregando amalgama o composite. (R. W. Wassell, E. R. Smart y G. St. George British Dental Journal )