febrero 2004

febrero 2004

PERIODONCIA

Los chinitos también… Kenny S.K. Tong, et al se preguntaron si el tratamiento mecánico de la periodontitis crónica puede eliminar el Actinobacillus actinomycetemcomitans cuando está presente en los puntos tratados (J Periodontol 2003;74:1582). Lo averiguaron en 76 puntos afectados en 19 chinos en quienes registraron la presensia o ausencia de placa, sangrado, profundidad de bolsa y nivel de inserción, con cultivos para el estudio microbiológico y la presencia o no de A. Actinomycetemcomitans. Todo esto fue repetido cada 3 meses, hasta los 12. La presencia subgingival del A. a. no implica necesariamente que el resultado del tratamiento haya sido pobre. Se obtienen respuestas clínicas favorables con la terapia mecánica en presencia de A. a.

Rascar es malo… Jean Camps y David Pashley, en el J Periodontol 2003;74:1589, afirman que la sensibilidad originada por el arenado y rascado de las superficies radiculares puede ser apaciguada con la utilización de oxalato. Lo verificaron en 87 pacientes sensibles al simple chorro de aire o al hecho de raspar los dientes, en quienes en la misma boca usaron oxalato en un diente y placebo en otro. Sólo 8% no respondieron para nada y un 38% tuvo éxito. Es interesante que también hubo uin porcentaje de éxitos en los dientes tratados con placebo. La reducción de la sensibilidad al raspado fue más significativa. Los que no respondieron podrían estar sufriendo inflamación pulpar.

Supervirus… La presencia subgingival de virus humanos, en especial el citomegalovirus (CMV) y el Epstein-Barr tipo-1 (EB-1) resultó fuertemente asociada a la existencia de periodontitis agresiva y su coexistencia sería particularmente deletérea para la salud periodontal. Fueron considerados los parámetros usuales antes y después de la terapia quirúrgica y antimicrobiana. Hubo un claro beneficio con este tratamiento, con reducción significativa de la presencia de ambos virus (Mehmet Yapar, et al J Periodontol 2003;74:1634).

Mejorando membranas… La incorporación de clorhexidina (CHX) a las membranas para RTG resultaría beneficiosa al inhibir los efectos desfavorables de los microorganismos sobre la adherencia celular. Yen-Ting Chen, et al (J Periodontol 2003;74:1652) afirman que la exposición temprana de la membrana de RTG produce contaminación bacteriana que puede llevar al fracaso o defecto de la regeneración. De ahí que evaluaran los efectos de la CHX sobre las células del ligamento periodontal humano, por medición de la actividad metabólica celular. Hallaron que se reducía aproximadamente un 50%, pero que en la concentración usada en las membranas no se interfería la adherencia de las células ligamentarias. En cambio, la CHX contrarrestaba los efectos inhibitorios del A. actinomycetemcomitans.

Vibraciones… Lea S, et al (J Clin Periodontol. 2003 Oct;30(10):876) investigaron las diferencias entre diversos tartréctomos ultrasónicos (Cavitron Select , Cavitron SPS , Piezon Master 400 and Mini Piezon) y tres insertos (TFI-10 y TFI-3 y P-tip). Apoyaron las puntas contra las superficies dentarias con cargas varias. Observaron un incremento en la amplitud del desplazamiento al aumentar la potencia aplicada, aunque no siempre ese incremento fue lineal.

Panorámicas o seriadas… Persson RE, et al (J Clkin Periodontol. 2003 Sep;30(9):833) determinaron que las lecturas de las radiografías panorámicas (RP) pueden, por lo menos en parte, sustituir a las seriadas (RS) en la evaluación periodontal periódica. Suele haber bastante acuerdo entre unas y otras. Observaron una pauta de distribución pareja de la pérdida ósea alveolar. No vieron distorsiones y desacuerdos en los sextantes mandibulares.

¡Necesita anestesia?… Vale la pena un estudio multicentrado con controles aleatorios, como el realizado por Donaldson D, et al.: A placebo-controlled multi-centred evaluation of an anaesthetic gel (Oraqix^Ò) for periodontal therapy. Clin Periodontol 2003; 30:171. Fue revisado y comentado por Graham Smart en Evidence-Based Dentistry (2003) 4, 78. Recibieron 130 pacientes en sus bolsas periodontales de un cuadrante bucal, ya un gel anestésico, ya un placebo, antes de realizar el detartraje y alisado. En términos estadísticos, el gel anestésico al 5% fuemás eficaz que el placebo para reducir el dolor del tratamiento (en quienes lo experimentaban).

Abfracción o violencia… Señalan Miller N, et al que las lesiones cervicales no cariosas (LCNC), las llamadas abfracciones, fueron durante mucho tiempo atribuidas al cepillado abusivo, pero que hace unos 20 años surgió la etiología oclusal y aún subsiste la controversia. Por lo tanto, se propusieron investigar el tema (J Clin Periodontol. 2003 Sep;30(9):828) sobre 61 pacientes con LCNC. Hallaron casi siempre coexistencia con facetas de abrasión y no siempre ausencia de placa (había en 40% de casos). Concluyeron que no se observaban signos clínicos de cepillado abusivo, mientras que sí de hábito oclusal.

Ciclosporina… La ciclosporina A (CsA) es un inmunosupresor muy utilizado que causa efectos colaterales significativos, que incluyen la hiperplasia gingival, aunque no se entiende bien cuál es la patogenia. Estudios recientes revelan que la CsA regula la trascripción de varias citoquinas, incluido el factor de crecimiento beta-1 (FCB-1). P. Cotrim, et al evaluaron sus efectos (J Periodontol 2003;74:1625) sobre la encía humana normal (EHN), la proliferación de fibroblastos y la posible estimulación autocrina del FCB-1 como regulador celular de la proliferación inducida por la CsA en los fibroblastos de la EHN. Al término del estudio confirmaron la hipótesis: el tratamiento de los fibroblastos de la EHN con CsA o FCB-1 estimuló significativamente la proliferación celular de manera dependiente de la dosis.Más aun, la neutralización de la producción del FCB-1 en los fibroblastos de la EHN tratados con CsA inhibió el efecto de ésta sobre dichas células, con lo cual quedó demostrado el efecto estimulatorio autocrino sobre la proliferación fibroblástica.

Investigación paqueta… David Paquette et al (J Clin Periodontol. 2003 Sep;30(9):787) investigaron clínicamente la eficacia de 1 mg de clorhidrato de minociclina encapsulado en 3 mg de polímero reabsorbible, suministrados subgingivalmente como complemento de la tartrectomía y pulido (TyP) en fumadores con periodontitis crónica. A los 9 meses de observar 271 fumadores, los tratados con TyP más minociclina manifestaron una reducción de 1,9 mm de bolsa contra 0,9 de los sólo TyP. Fueron consideradas las debidas variables.

Artritis y periodontitis… Mercado FB, Marshall RI y Bartold PM. (J Clin Periodontol. 2003 Sep;30(9):761) observaron similitudes considerables entre la enfermedad periodontal y la artritis reumatoidea. Aunque la etiología pueda diferir, los mecanismos patogénicos subyacentes son notablemente similares y es posible que las personas con ambas afecciones sufran una desregulación sistémica unificadora de la respuesta inflamatoria. A la luz de tales observaciones, las implicaciones para el uso de medicaciones que modifiquen la enfermedad en ambas afecciones inflamatorias crónicas.

ACV y EP… Está demostrado que la periodontitis incrementa la respuesta inflamatoria sistémica, la que está implicada en la aterosclerosis y los accidentes cerebrovasculares (ACV). Elter JR, et al (J Dent Res. 2003 Dec;82(12):998) tomaron para su estudio sobre 9415 pacientes dentados y 1491 edéntulos que exista una asociación entre la periodontitis o el edentulismo y los ACV. Evaluaron las variables pertinentes, con los casos de ACV y el nivel (AL) de inserción (3+ mm). Hallaron los trastornos vasculares en el 13,4% de los afectados periodontales, 15,6% de los dentados y 22,5% en los edéntulos, tras lo cual resultaron asociados el cuartil más elevado de AL y el edentulismo con los problemas vasculares.

Novedosa inhibición… Lohinai Z, et al (J Dent Res. 2003dic;82(12):987) investigaron el papel de la activación de poli(ADP-ribosa) polimerasa nuclear (PARP), enzima mediadora de la toxicidad del óxido nítrico corriente abajo, por medio de un enfoque combinado de inhibición farmacológica y disrupción genética en ratas que se prestaron voluntariamente a la experiencia (mediante consentimiento informado). El análisis inmunohistoquímico reveló un incremento significativo de activación de la PARP en el tejido conectivo subepitelial de lado ligado (EP artificial) con respecto del no ligado. La periodontitis así inducida dio por resultado una marcada extravasación de plasma en el tejido mucogingival y condujo a una destrucción ósea alveolar. La inhibición de la PARP, con PJ34, redujo significativamente la extravasación y la reabsorción del lado ligado. La activación de la PARP contribuye a la generación de la lesión periodontal. Su inhibición representa un novedoso enfoque modulatorio de la respuesta del huésped en la terapia de la periodontitis.

Dentífrico con naranja… La erosión aumenta la susceptibilidad del esmalte a la abrasión por dentífrico. La dentina es mucho más susceptible que el esmalte a la erosión y la abrasión solas o combinadas. La pérdida de dentina parece estar correlacionada con la abrasividad del dentífrico. Para establecerlo, Hooper S, et al (J Clin Periodontol. 2003 Sep;30(9):802) emprendieron con 15 voluntarios un estudio de doble ceguera, aleatorio, con 5 regímenes: 1. Tomar agua y cepillarse con dentífrico A. 2. Tomar agua y cepillarse con dentífrico B. 3.Tomar jugo de naranja. 4. Tomar jugo de naranja y cepillarse con dentífrico A. 5. Tomar jugo de naranja y cepillarse con dentífrico B.

IMPLANTES

1 = 2… El empleo de implantes de titanio con hexágono externo es algo aceptado, pero lo que Juan C. Ibañez, Marcelo J. Tahhan y Juan A. Zamar buscaron fue comparar el éxito con las cirugías en dos etapas (protocolo convencional) frente a las cirugías en una etapa con implantes de titanio con hexágono externo y superficie con doble grabado ácido. Estudiaron 654 implantes de este tipo en 195 pacientes, seguidos durante 3 años. Fueron 338 en dos etapas. Concluyeron que se puede elegir el método más conveniente para cada caso pues ambos métodos dieron proporción similar de éxitos. (J Periodontol 2003;74:1)

Penetración riesgosa… Si se penetra la cortical mandibular durante la cirugía implantológica se pueden dañar 3 arterias importantes con riesgo de vida. Para reducir la probabilidad de angulaciones laterales y perforaciones corticales, debiera pensarse en implantes de menos de 14 mm y tener bien presente el curso de las arterias dentaria inferior, facial y lingual y sus ramas. El manejo de una hemorragia de la facial o la lingual puede requerir abordaje extrabucal para ligarlas, por las anastomosis con las arterias sublingual, submentoniana y milohioidea. Se podrían comprometer las vías aéreas. Este artículo de Flanagan D. (J Oral Implantol. 2003;29(4):165) se extiende en técnicas para frenar el sangrado y para una traqueotomía de urgencia.

Sin protocolos… Klinge B, Gustafsson A y Berglundh T. (A systematic review of the effect of anti-infective therapy in the treatment of peri-implantitis. J Clin Periodontol 2002; 29(Suppl. 3):S213) efectuaron una selección de estudios en seres humanos con diagnóstico de periimplantitis e incluyeron los efectuados en animales con igual problema. Revisó Ricardo Palmier Teles, para Evidence-Based Dentistry 2003, (4), # 4, p 85, y la conclusión fue que hay varias estrategias eficaces antiinfecciosas, pero no hay evidencia suficiente para establecer un protocolo. Hacen falta estudios controlados aleatorios, con más casos y períodos más prolongados.

ODONTOPEDIATRÍA

Como se mire… La observación visual directa de lesiones de caries proximales –después de separar los dientes- fue comparada con la evaluación de la profundidad mediante radiografías de aleta mordible y transiluminación por fibra óptica Mialhe FL, et al J (Clin Pediatr Dent. 2003 otoño;28(1):59). Resultaría que cuando la lesión es diagnosticada como sin cavidad en la clínica o la trans o la bitewing en una población de niños con bajo prevalecimiento de caries, el odontólogo debe encarar un abordaje preventivo.

Abscesos infantiles… Invadida la pulpa por la infección cariosa, cuando llega al periápice se debe proceder al tratamiento endodóncico o a la extracción. Los microorganismos prevalecientes son Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium y Peptostreptococcus. Los niños cuya cavidad bucal pudiera albergar gérmenes penilinorresistentes podrán ser tratados con amoxicilina-clavunato o una combinación de metronidazol más amoxicilina o un macrólido. Si no, la penicilina o la amoxicilina suelen ser adecuadas (Brook I. J Clin Pediatr Dent. 2003 otoño; 28(1):13).

PRÓTESIS

Hay que soportarla… Doundoulakis J.H, Eckert S.E., Lindquist C.C. y la periodoncista, decana y directora del JADA, Jeffcoat, M.K., sostienen en noviembre de la revista norteamericana que, aproximadamente, un tercio de sus compatriotas de más de 65 años están completamente desdentados. La dentadura completa convencional satisfaría las necesidades de muchos, pero otros requieren más retención, estabilidad, función y estética. Su alternativa es la prótesis implantosoportada, de la cual describen sus ventajas e inconvenientes. Con implantes ubicados en la mandíbula por delante de los agujeros mentonianos registraron en la literatura un 95% de éxitos y gran satisfacción por parte de los pacientes. Es una solución que merece ser considerada ante cada caso.

Apegada al metal vil... En las prótesis parciales removibles no existe normalmente unión química entre la aleación colada y el poli (metilmetacrilato) y se rquiere una retención mecánica, un desafío en el diseño de las dentaduras parciales. Una nuevas resinas para bases que son adhesivas, que contienen 4-matacriloxietil anhídrido trimelitático, podría crear ese vínculo químico con el metal. Esta resina adhesiva (Metafast) fue comparada con la convencional (Croform) en adhesión a CoCr, en distintas condiciones y se comprobó que la nueva era superior en resistencia adhesiva ( Khasawneh S, al-Wahadni A, Lloyd CH. Eur J Prosthodont Restor Dent. 2003 Sep;11(3):119).

Ponerlo es fácil... ¿Varía algo la fuerza requerida para retirar un perno muñón de forma cilíndrica, según el tipo de metal, el tipo de cemento o el uso de ultrasonido? Hauman CH, Chandler NP y Purton DG. (Int Endod J. 2003 Oct;36(10):687) buscaron una respuesta con pernos ParaPost XP, # 5, de acero y de titanio cementados con fosfato de zinc, ionómero vítreo y resina compuesta. No se encopntraron diferencias estadísticamente significativas, ninguno influyó sobre la fuerza requerida para remover los pernos.

El más duro… G. Heydecke y M. C. Peters (The restoration of endodontically treated, single rooted teeth with cast or direct posts and cores: a systematic review. J Prosthet Dent 2002; 87:380) revisaron la literatura sobre pernos colados y directos y su resistencia. Estudios in vitro (10) realizados en dientes unirradiculares y ángulos de carga de 130-135°, con fracaso según carga, y 6 estudios in vivo de 3 años, en dientes identificados aparte con coronas enteras, solas o como pilares de puentes, con fracaso estimado por despegado o extracción. Nico H J Creugers⁽2003, Evidence-Based Dentistry,4, # 4, 89) revisó el artículo donde además se meta-analizaron 4 estudios in vitro y el resultado fue que no se observaron diferencias significativas en la carga de fractura fuera de boca y que tampoco hubo mayor diferencias en la clínica. En ésta, se determinaron entre 87 y 88% de sobrevida para los pernos colados y 86% para los directos, al cabo de 72 meses. Concluyó que no hay evidencias a favor ni en contra y que hacen falta estudios bien controlados y aleatorios.

ENDODONCIA

Peeping Tom... T. Ozawa et al (Int Dent J. 2003 Oct;53(5):314) informan de un Nuevo fibrascopio (1,0 mm de diámetro externo), que incluye un sistema de irrigación para uso endoscópico. Permite la visualización de campos incluidos en la enfermedad periodontal, así como para el tratamiento de lesiones periapicales a través de las fístulas y de las bolsas. En cirugía endodóncica permite la inspección de los apices radiculares y de las superficies radiculares denudadas, de la superficie seccionada, de la cavidad apical tallada y de la restauración apical. Es mejor que la microscopía por su portabilidad, por la vision directa y el no uso de espejitos adicionales. Puede ser utilizado a través de la vía fistular o de incisions mínimas, sin colgajos, para observar la superficie radicular, el periápice y los materiales extraños antes, durante y después de un cureteado. Requiere poca anestesia local, mínimas incisiones, sin colgajos, sin suturas. T. von Arx et al (Int Endod J. 2003 Oct;36(10):691) quisieron verificar la exactitud de la endoscopia por medio del microscopio electrónico de escaneo (SEM) evaluando la cirugía perirradicular. Con la excepción de las rajaduras intradentinarias, el endoscopio identificó con exactitud las microestructuras consecutivas a la resección apical y resultó ser un instrumento adecuado para el diagnóstico intraoperatorio.

¿Insolubles?... Investigando la solubilidad de los selladores endodóncicos, Schafer E y Zandbiglari T. (Int Endod J. 2003 Oct;36(10):660) compararon los siguientes: resina epoxy (AH 26, AH Plus), silicona (RSA RoekoSeal), hydróxido de calcio (Apexit, Sealapex)-, óxido de zinc y eugenol (Aptal-Harz)-, ionómero vítreo (Ketac Endo) y polycetona (Diaket). Resultó baja la solubilidad de la mayoría, excepto Sealapex, Aptal Harz y Ketac. El que perdió menos peso en los líquidos probados fue AH Plus. // McMichen FR, et al (Int Endod J. 2003 Sep;36(9):629) investigaron esto y espesor de película, flujo, tiempo de trabajo y de fraguado de Roth 801, Tubli-Seal EWT, AH Plus, Apexit y Endion. AH Plus fue el menos soluble y Apexit el más, en este orden: AH Plus<Tubli-Seal EWT<Endion<Apexit. AH Plus dio el mayor espesor de película y en flujo fueron todos similares. El tiempo de trabajo varió entre 50 minutos para el Endion y más de 2 h para AH Plus y Tubli-Seal. El tiempo de fraguado fue de 70 min para Tubli-Seal hasta 8 días para el Roth 801.// Los romanos Testarelli L, Andreasi Bassi M, Gambarini G. (Minerva Stomatol. 2003 Jan-Feb;52(1-2):19) se concentraron en el espesor de película por su posible influencia sobre la aparición de huecos en la obturación..Los 5 selladores estudiados fueron: RSA, Rocanal R4, N2, Bioseal and Acroseal.Los mejores resultados, significativos, los dieron RSA y Acroseal; Bioseal y (parcialmente) N2 mostraron valores compatibles con un uso clínico válido, mientras que Rocanal R4 dio valores superiores a los permitidos por ANSA/ADA, espec. no. 57. // Los brasileños Siqueira JF Jr, Rocas IN y Valois CR. (Aust Endod J. 2001 abr;27(1):33) prefirieron estudiar la capacidad de sellado apical y tomaron otros 5 selladores, coincidiendo sólo en el AH Plus: Kerr Pulp Canal Sealer EWT, Grossman’s sealer, ThermaSeal y Sealer 26. Concluyeron que el Grossman mostró la mayor filtración, excepto ThermaSeal, que fue similar al AH Plus. Estos dos comparados con Kerr Pulp Canal Sealer no mostraron diferencias significativas. Fue significativamente inferior la filtración con Sealer 26, excepto AH Plus. // Miletic I, et al (J Endod. 2002 Jun;28(6):431) estudiaron la capacidad selladora de AH26, AH Plus, Apexit, Diaket y Ketac-Endo. El Apexit filtró significativamente más que el AH Plus y el Ketac Endo, sin que hubiera diferencias mayores entre éstos dos y AH 26 y Diaket. // Otra propiedad digna de estudiar, pensaron los colegas argentinos Kaplan A et al (J Endod. 2000 May;26(5):274), sería la actividad antimicrobiana, y compararon: Kerr Pulp Canal Sealer EWT, Grossman’s Sealer, ThermaSeal, Sealer 26, AH Plus, y Sealer Plus. No hallaron diferencias significativas, salvo que el AH Plus eran superiores. Ya lo habían hecho con Apexit, Endion, AH26, AH-Plus. Procosol and Ketac Endo (Endod Dent Traumatol. 1999 Feb;15(1):42). Apexit, Endion y AH-Plus produjeron inhibición ligera; Ketac Endo actuó sobre un solo microorganismo y, en general, los selladores estudiados mostraron distintos efectos inhibitorios con influencia del tiempo de contacto. Podría decirse que los selladores con eugenol y formaldehida fueron los más eficaces contra los gérmenes estudiados. // Orstavik D, Nordahl I y Tibballs JE. (Dent Mater. 2001 Nov;17(6):512) estudiaron nada menos que 11 selladores endodóncicos para conocer sus variaciones dimensionales. Sostienen que quedan por estudiar las consecuencias de las expansiones que comprobaron y que puede ser un riesgo la penetración bacteriana cuando la contracción es de ya apenas 1%. Los selladores con OZn mostraron contracciones del 0,3% al 1%, pero el Proco-Sol se expandió un 6%. Los materiales epóxicos (como los AH diversos) se expandieron bastante. Apexit mostró una variación mínima y el Roeko-Seal se expandió hasta el 0,2%.

¿Qué dice Fleming?… Matthews DC, Sutherland S, Basrani B. (J Can Dent Assoc. 2003 nov;69(10):660) efectuaron una revisión sistemática de la literatura y su metaanálisis en cuanto a la eficacia de las intervenciones por abscesos apicales agudos en la dentición permanente, con la base de datos iniciada en marzo del 2002. En combinación con el método convencional hallaron 85 citas, de las que 35 eran relevantes y seleccionaron 8 estudios controlados aleatoriamente. En todos, se comparó un antibiótico con un control activo, un placebo o sin farmacoterapia como auxiliar de los pacientes que habían recibido otro tratamiento (incisión y drenaje, endodoncia, extracción). De la comparación metódica de los trabajos, concluyeron que los abscesos deben ser drenados por vía endodóncica o por incisión. Los antibióticos no representan un beneficio adicional. En caso de complicaciones sistémicas (fiebre, linfadenopatías, celulitis, etc.) o en pacientes inmunosuprimidos se agregarán antibióticos a los drenajes.

Caras de cemento... Los Dres. Funteas, Wallace y Fichtman (Aust Endod J. 2003 abr;29(1):43) compararon la composición del MTA (Mineral Trioxide Aggregate) y del cemento Portland en cuanto a 15 elementos que los compondrían, mediante espectrometría. En el trabajo aparecen las cantidades de cada componente y se ve que no hay diferencias significativas entre las 14 coincidencias y la ausencia de bismuto en el Pórtland. J. Saidon y colaboradores (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003 abr;95(4):483) averiguaron si había diferencias en cuanto citotoxicidad. No las había. Ambos fueron bien tolerados. El CP tiene el potencial, resumieron, para ser usado como material endodóncico menos costoso. Coincidieron D. Abdullah et al (Biomaterials. 2002 Oct;23(19):4001) y agregaron que ambos tendrían potencial promotor de la cicatrización ósea y que habría que evaluar acelerarlos para ser restauradores. Comparando con otros selladores endodóncicos. Los brasileños C. Estrela y colaboradores (Braz Dent J. 2000;11(1):3) encontraron que el MTA y el Portland tienen actividad antimicrobiana, pero que es superada por la del hidróxido de calcio. Del mismo origen nacional, R. Holland y otros (Braz Dent J. 2001;12(2):109) investigaron el comportamiento de la pulpa del perro en la pulpotomía y protección directa con MTA y CP. El estudio histopatológico reveló un puente de tejido duro tubular en casi todos los especimenes; es decir, ambos fueron similares en la protección pulpar directa. En el Guy’s Hospital, de Londres, Chong BS, Pitt Ford TR y Hudson MB. (Int Endod J. 2003 Aug;36(8):520) realizaron un cuidado estudio clínico con MTA e IRM como obturaciones apicales y lograron un elevado índice de éxitos, similar estadísticamente para ambos productos, aun cuando en porcentajes diera mejores resultados el MTA..
A título puramente personal, diría tras este brevísimo repaso que por su costo el MTA debe reservarse para situaciones muy especiales, como las perforaciones, y seguir con IRM o hidróxido en otros casos. Dato útil es que nos informan que el MTA brasileño es mucho más barato y que no hay que apresurarse con el Portland.

Segundas partes… Paul MH Dummer (Evidence-Based Dentistry (2003) 4(3), 51) comenta un trabajo de revisión de la literatura (Peterson J, Gutmann JL. The outcome of endodontic resurgery: a systematic review. Int Endod J 2001; 34:169) en el cual se identificaron 8 estudios elegibles, que involucraron 2375 pacientes y 2788 dientes. La cirugía endodóncica inicial tuvo 64,2% de éxitos, 25,7% inciertos y 15,75 fracasos. De la segunda apicectomía, se obtuvieron 35,7% de éxitos, 26,3% inciertos y 38% fracasos.

ORTODONCIA

No la pegan… Anmol S Kalha (Evidence-Based Dentistry (2003) 4(3), 52) llega a la conclusión, después de estudiar la revisión de la literatura de Mandall NA, et al. (Adhesives for fixed orthodontic brackets (Cochrane Review). The Cochrane Library 2003; Issue 2) de que nada definitivo se puede decir con respecto de la adhesión de brackets metálicos, que pueden despegarse. Los estudios elegidos, no de máxima calidad, compararon un composite fotocurado, un ionómero vítreo convencional y una resina compuesta modificada con poliácido (compómero). La indefinición final es atribuible a un diseño más bien pobre de las investigaciones y a su pobre presentación. Por lo tanto, en este momento, no existe evidencia clara para tomar una decisión clínica sobre el tipo de adhesivo ortodóncico por usar.

OPERATORIA

Amalgamar, ¿sí o no?… Expertos en toxicidad mercurial reconocidos internacionalmente publicaron un trabajo sobre el tema en la quizá más prestigiosa revista médica (no de especialidad), el New England Journal of Medicine (octubre 30, 2003), donde afirmaron que no existe “conexión” entre el mercurio de la amalgama dental y las enfermedades neurodegenerativas como Alzheimer ni nada que justifique la remoción de amalgamas.

Las concentraciones de mercurio en orina en pacientes con amalgamas son de sólo unos 2 a 4 microgramos por litro, bien por debajo del nivel de 20 a 50 observable en personas con exposición ocupacional, y aun en estos casos los síntomas son leves y reversibles.

Problema de cervicales... S. Kubo et al.( Am J Dent. 2001 Jun;14(3):163) restauraron 150 cavidades cervicales en forma de cuña con Clearfil Liner Bond 2 (LB), Clearfil Liner Bond 2V (LV) o Clearfil SE Bond (SE). Encontraron que estos dos generaban un sellado marginal significativamente mejor que el primero. La integridad marginal del SE no se deterioró ni con terminación inmediata, cargas térmicas o flexurales. No hubo diferencias en cuanto a resistencia adhesiva entre los tres: todos generaron una adhesión similar a esmalte y dentina. No se observó capa híbrida en las superficies dentinarias, cualquiera que fuera el sistema empleado de autocondicionamiento. Concluyeron que el adhesivo Clearfil SE podría mejorar el desempeño clínico de las cavidades cervicales. In vitro, en 50 cavidades similares, Barkmeier WW, Los SA y Triolo PT Jr. (Am J Dent. 1995 Dec;8(6):289) evaluaron el Clearfil Liner Bond 2 como sistema adhesivo con Clearfil AP-X como composite. Restauraron habiendo dejado márgenes de esmalte y de cemento. Encontraron la fuerza adhesiva al esmalte era significativamente mayor que a la dentina. No hubo filtración marginal en esmalte. En 3 restauraciones hubo filtración minima en el margen de cemento. Se trata de un material de buenos resultados y fácil de utilizar. Miyazaki M, et al (Am J Dent. 2002 Dec;15(6):412), que usaron además otros adhesives autoacondicionantes (Imperva Fluoro Bond, Mac Bond II, Clearfil Liner Bond II sigma, Clearfil SE Bond y Unifil Bond), observaron el efecto sobre la resistencia al esmalte. Observaron que la adhesión al esmalte era superior con aplicación activa (i.e., agitada con pincel) a la inactiva (sin agitar). Las diferencias más significativas correspondieron a Fluoro Bond, Mac Bond II y Unifil Bond. ¿Es lo mismo cualquier zona de dentina, esmalte o limítrofe? Ésta fue la conclusión a la que llegaron Shimada Y, et al (Oper Dent. 2003 Sep-Oct;28(5):585) cuando probaron también el Clearfil SE Bond y dois sistemas de grabado total y adhesión húmeda (Single Bond y One-Step) y todos con el mismo composite. Con microscopía de escaneo láser confocal (MELC) observaron que el grabado era más profundo en el límite amelodentinario con gel de ácido fosfórico. Sin embargo, estadísticamente no hubo diferencias en la resistencia adhesiva y en las 3 áreas la adhesión era buena. Esto fue confirmado por Talic YF. (J Contemp Dent Pract. 2003 Nov 15;4(4):28), de Arabia Saudita, que no hallo diferencias entre distintos sustratos ni adhesivos; pero sí entre las mediciones inmediatas y a las 24 horas. [Esto tendría que ver con la maduración que experimentaría un composite en ese lapso.]

Remplazos... Tres autores de la máxima seriedad científica (Mjor IA, Dahl JE, Moorhead JE), en una revista de máximo nivel (Acta Odontol Scand. 2002 Jan;60(1):25) plantearon el tema siempre renovado de la necesidad o no de remplazar restauraciones. En este trabajo, supervisaron las reparaciones en primarios entre 1996 y 2001; en total, 2281, en un 80% de materiales estéticos, sobre todo fotocurados. De éstas, un 14% debió ser remplazado en 1996 y un 9% en 2001; en un 50%, la causa de remplazo fue la presencia de caries secundarias. La duración de las amalgamas fue significativamente superior. Al parecer, la ventaja del ionómero vítreo por un efecto cariostático se anula por la longevidad de la amalgama. Los mismos autores, en otro trabajo (Int Dent J. 2000 Dec;50(6):361) examinaron esa situación en dientes permanentes: 9805 restauraciones de amalgama, composite, IV, >IV reforzado con resina y “otros”. El diagnóstico de caries secundaria fue la causa principal del remplazo de las restauraciones, seguida por fracturas, oscurecimientos en las estéticas. Llama la atención que los colegas más jóvenes diagnosticaron más caries secundarias que los más experimentados.

Marginales... Dos sistemas adhesivos con impregnación ácida, autoacondicionantes (Clearfil SE Bond (CSEB) and Etch & Prime 3.0 (E&P), fueron comparados por Osorio R, et al. (J Biomed Mater Res. 2003 Jul 15;66B(1):399) con un impregnador convencional de base acuosa (Scotchbond Multipurpose Plus (SBMP), en restauraciones también cervicales para ver si había diferencia de sellado marginal. En esmalte, no hallaron diferencias significativas entre los 3 sistemas. En dentina, el CSEB mostró la menor penetración de pigmentos de los tres. Con SEM confirmaron la presencia de capa híbrida y de prolongaciones de resinas con los tres.

Pulidos… Los distintos pulidos, ¿podrán afectar las capas de barro dentinario?, se preguntaron Oliveira SS, et al (Dent Mater. 2003 Dec;19(8):758) y lo averiguaron con respecto de impregnadores autoacondicionantes (SE) o no (SB). En general, con los distintos pulidos de los discos probetas de dentina humana y papeles, fresas, piedras, diamantes, la resistencia adhesiva (SBS) fue superior con SE. Iba reduciéndose la SBS a medida que aumentaba el grano del abrasivo utilizado. La mejor SBS entre las fresas la dieron las de carburo. Tras el uso del SE, la abertura de los túbulos de dentina abrasionada con fresa de carburo no difirió de la producida con esmeriles. La significación clínica es que aun cuando afectada por los métodos de preparación cavitaria, la SBS fue mayor con SE. Del grupo con fresa de carburo, la mayor SBS y barro más Delgado sugieren su empleo en vivo.

Último primer… Yoshida H y Nishiyama N., en Biomaterials. 2003 dic;24(28):5203, dan cuenta de su búsqueda de un nuevo impregnador (primer) autoacondicionante y muestran cómo un monómero funcional condiciona la superficie dentaria. Estudiaron la reactividad del ácido carboxílico en la N-metacriloil glicina (NMGl) sobre el fosfato de calcio en la hidroxiapatita y aplicaron este último primer al esmalte y la dentina y obtuvieron un incremento en la resistencia de adhesión de la resina, en razón de que ese ácido presente en la NMGl descalcifica la hidroxiapatita. La adhesividad lograda fue mayor en la dentina que en el esmalte.

Las cargadas son… Kuijs RH, et al (J Dent Res. 2003 Dic;82(12):967) compararon distintas técnicas restauradoras con resinas compuestas en reconstrucciones directas que incluían cúspides cargadas y concluyeron que los composites quimiocurados producían menos estrés resultante de la contracción por polimerización que las técnicas por capas fotocuradas que utilizaron (4). Las diferencias entre éstas fue menor que lo imaginado. También determinaron que los puntos de soporte de las cargas son la interfaz y la parte cervical de la cúspide remanente.

Amor al agua… F. R.Tay y el activo D. H. Pashley (J Can Dent Assoc. 2003 Dec;69(11):726) se preguntaron si no se había ido demasiado lejos con la hidrofilia de los adhesivos dentinarios. Los fabricantes fueron reformulando los adhesivos para hacerlos más compatibles con dentina grabada con ácido y húmeda, mediante el agregado de 2-hidroximetil metacrilato y otros monómeros hidrofílicos. Esos adhesivos en 3 pasos son buenos, pero toman más tiempo que los adhesivos simplificados más nuevos. Cuando se mezclan los imprimadores (primers, impregnadores, preparadores) con los adhesivos enuna sola botella autoacondicionante, los adhesivos resultan más permeables al agua y así absorben más agua (derivada de la dentina subyacente) con el tiempo que los primitivos. Esto puede conducir a una diversidad de problemas, como la incompatibilidad con composites de curado químico o dual y con una rápida degradación de la adhesión entre resina y diente.

Haciendo la luz… Las conclusiones a las que llegaron Price RB, et al (J Adhes Dent. 2003 otoño;5(3):193) después de polimerizar 5 composites reconocidos con 6 combinaciones de luz y puntas, fueron: 1) Las 6 tuvieron efectos diferentes sobre la dureza final de las resinas. 2) Ninguna de las 2 LED fue capaz de polimerizar las 5 resinas probadas. 3) La luz halógena, la que brindó mayor energía, produjo siempre el composite más duro. 4) Cuando aumentaron la distancia de las guías de las luces al composite, el efecto no fue el mismo para todas las combinaciones. Por lo tanto, no es posible predecir el comportamiento de una luz polimerizante a 9 mm sobre la base de las mediciones de densidad de potencial o los datos de dureza cuando la luz está a 2 mm de distancia.

Empaquetada (I)... Türkün L.S., Türkün M. y Özata F. estudiaron durante dos años el comportamiento clínico de una resina compuesta posterior condensable, el Sure Fil, en 16 restauraciones de Clase I y 39 de II (JADA, octubre 2003). Restauraron las 55 cavidades con grabado previo con ácido fosfórico al 34%, aplicaron Prime & Bond NT por 20 segs de curado. Usaron incrementos de 3-5 mm de Sure Fil. Un observador independiente las observó en los principales parámetros a los 6, 12, 18 y 24 meses. El éxito llegó al 96%. Está indicado en cavidades de tamaño limitado, con buena técnica.

Empaquetada (II)... En el J Adhes Dent. 2003 otoño;5(3):217, Fabianelli A, Goracci C y Ferrari M. evaluaron en las restauraciones de Clase II la adaptación marginal de 10 composites condensables con sus respectivos adhesivos, en 10 grupos: 1) Scotchbond1/FiltekP60; 2) Etch & Prime3.0/Definit; 3) Prime & Bond 2.1/SureFil; 4) Excite/Tetric Condensable; 5) Gluma/Solitaire; 6) Kerr Bonding/Prodigy Condensable; 7) One-step/Pyramid; 8) Tenure/Virtuoso; 9) Syntac/Cavex Packable; 10) Excite/Tetric flow/Tetric Ceram. Llegaron a dos conclusiones importantes: (1) la aplicación de una capa fina de composite fluido en el margen cervical, a modo de forro, por debajo del composite condensable mejora la adaptación marginal de la restauración; (2) el uso de un impregnador autoacondicionante produjo un margen oclusal con mayor microfiltración que cuando se usó ácido fosfórico. En general, las adaptaciones marginales fueron superiores en cervical que en oclusal. En oclusal, la microfiltración mayor se produjo con E & P y con Definit.

Empaquetadas (III)… Choi KK, et al. (J Esthet Dent. 2000;12(4):216) compararon cinco composites condensables (ALERT, Pyramid-Dentin, Pyramid-Enamel, Solitaire, SureFil) con dos convencionales (Heliomolar y Z100) en cuanto a resistencia a la fractura, módulo de elasticidad, dureza y contracción de polimerización. Concluyeron que consideradas esas propiedades no se puede esperar que brinden mejor desempeño clínico que los composites convencionales bien realizados. Su contracción es similar o mayor, no pueden ser curados en espesores de más de 2 mm, y el resto de las propiedades mecánicas son iguales o inferiores.

¡Estás eléctrico!… Existe interacción galvánica entre el oro colado y la amalgama, que se reduce con el tiempo y con los tratamientos de las superficies, pero es mucho mayor cuando la amalgama contiene zinc. Esto dicen en el JADA de noviembre del 2003, los AA Walker R.S., Wade A.G., Iazzetti G., Sarkar N.K. Tras considerar que los estudios previos no habían encontrado razones para tener éxito o no en los tratamientos recomendados, ellos se encomendaron a estudiar las corrientes galvánicas con distintos materiales, condiciones de las superficies y tratamientos. Lo hicieron con una aleación Tipo 3 de oro para colados y Dispersalloy Dispersed Phase Alloy (zinc) y entre el mismo oro y la aleación de Tytin (sin zinc), una especie de Tytin con zinc y otra especie de Dispersalloy sin zinc. La actividad galvánica se redujo considerablemente cuando la superficie de la amalgama fue tratada con óxido de titanio o nitrato de plata. Las dos amalgamas con zinc manifestaron corrientes mayores y la pasada por Dispersalloy se redujo con el tiempo. La implicación clínica sería colocar amalgama sin zinc junto a restauraciones de oro [¿o un material no conductor?]. Cuando hay una amalgama presente antagonista, el dolor provocado se reduce o elimina si se cepilla la restauración con óxido de titanio inmediatamente después del tallado o si se la trata con nitrato de plata al 2%. Algunos pacientes pueden beneficiarse si se les separan los dientes con goma dique no conductora.

Nano no hace nana... Mitra S.B., Wu D. y Holmes B.N. desarrollaron composites con nanorrelleno y lo compararon con otros: híbridos, microhíbridos y microrrellenos (JADA, octubre 2003). Probaron dos tipos de rellenos: partículas nanoméricas y nanorracimos hasta hallar una combinación óptima con una matriz resinosa de marca y surgió el nanocomposite en varios colores y opacidades. La resistencia compresiva y diametral y a la fractura fueron equivalentes o superiores a las de otros composites comerciales ensayados. Fue mejior en cuanto a desgaste y conservó mejor el pulido por largos períodos de cepillado, como el microfill. En conclusión, posee las cualidades estéticas de los microrrellenos y las propiedades físicas de los híbridos. Por lo tanto, podría usarse tanto para dientes anteriores como posteriores.

¡Crecen!… Gordan VV. (J Esthet Dent. 2000;12(4):209) comprobó que cavidades de Clase V restauradas con sistemas adhesivos convencionales y resina microrrellenada y terminadas con bisel o borde con borde, al ser remplazadas con nuevas restauraciones no había diferencia de tamaño donde se había trazado bisel, pero la cavidad crecía significativamente en las terminadas sin bisel.

Liberen a ... Partiendo de que algunas materiales, de intento o no, liberan flúor hacia los tejidos circundantes y de que en la caries un medio ácido ataca tanto al diente como al ionómero vítreo, Carey CM, et al (J Dent Res. 2003 Oct;82(10):829) se plantearon si elpH no afectaría significativamente el ritmo de liberación de flúor. Probaron con un cemento (KetacFil) y verificaron que hay inicialmente un rápido brote de flúor que pronto disminuye a niveles más bajos, en 3 días.

Apoptótico TEGDMA... Janke V, et al, partiendo de que las resinas pueden generar una inflamación persistente de los tejidos bucales y muerte celular, se preguntaron si el trietilenglicol-dimetacrilato (TEGDMA) podía causar apoptosis (proceso regulado que conduce a la pronta muerte celular) de los fibroblastos. No observaron efectos sobre la proliferación y apoptosis, salvo con dosis más elevadas y tiempos mayores a 24 horas.

Cuadro comparativo de materiales de restauración directa

MATERIALES Amalgama Composites Ionómeros Ionómeros

directos e vítreos con resinas

indirectos

DESCRIPCIÓN Mercurio y Relleno vítreo Polvo vítreo Relleno vítreo

aleación de submicrónico con flúor y submicrónico

plata que y acrílico de un ácido con flúor en

endurece en color diente que endurece acrílico que

en boca que cura por de color diente endurece de

sí o por luz que libera F color diente y

libera F

USOS Restauración Restauración Restauración Restauración

que soporta estética y para poca para poca

cargas pesa- carillas carga, forros carga, forros

das cavitarios y cavitarios y

cementos de cementos de

coronas y coronas y

puentes puentes

FILTRACIONES Filtración Filtración Filtración Filtración

Y RECIDIVAS moderada - baja si bien baja; la baja si bien

como otros adherido; recidiva es adherido; la

materiales no recidiva como en recidiva es

si se mantiene otros; el F como en otros

la adhesión beneficia a materiales; el F

pacientes de beneficia a

alto riesgo pacientes de

alto riesgo

CONSIDERACIONES Tolerante a

CLÍNICAS varias con- Deben ser aplicados en campo operatorio bien

diciones controlado, con muy poca tolerancia a la

a lgo toleran- presencia de humedad durante la aplicación

te a la hume-

dad

RESISTENCIA AL Muy resis- Menos resis- Mucho desgaste en caras tente tente que la masticatorias

DESGASTE amalgama

RESISTENCIA A LA Frágil en Alguna resis- Poca Poca a alguna

FRACTURA bordes finos tencia bajo resistencia resistencia

Muy fuerte carga pesada

en volumen

BIOCOMPATIBILIDAD Bien tolerados con raros casos de reacción alérgica

SENSIBILIDAD Posible sen- Casos de sen- Baja Sensibilidad

POSTOPERATORIA sibilidad al sibilidad si la si la adhesión

frío y calor adhesión no no es adecuada

es adecuada

ESTÉTICA Color metá- Imita el color Imita el color Imita el color

lico, no natu- dentario y es sin transluci- sin la translu-

ral translúcido dez natural cidez natural

COSTO RELATIVO Bajo; varía Moderado; depende del tamaño y técnica de

con el las restauraciones

tamaño

NÚMERO DE VISITAS Una Una, directa Una Una

Dos, indirecta

Cuadro comparativo de resturaciones dentarias indirectas

MATERIALES Porcelana Porcelana Aleaciones Aleaciones

sola sobre nobles bajas

metal

DESCRIPCIÓN Restauracio- Un metal hace Oro y cobre, Metales no

nes de porce- fuerte la por- y otros meta- nobles de

lana y vítreas celana supra- les dan res- aspecto

y coronas yacente en tauraciones plateado y

coronas y fuertes y muy fuerte;

puentes coronas y coronas y

puentes puentes

USOS Inlays, onlays, Coronas y Inlays, onlays, Coronas,

coronas y puentes coronas y puentes fijos

carillas fijos puentes fijos y parciales

FILTRACIONES Y El sellado de- Los métodos comúnmente usados proveen pende de los buen sellado contra filtraciones. Las

RECIDIVAS materiales y recidivas son similares con otros procedimientos

del procedimiento restauradores

DURABILIDAD Frágil, frac- Muy fuerte y Alta resistencia a la corrosión y

turable bajo durable a la fractura y desgaste

cargas pesadas

Depende de la

calidad de la

adhesión al

diente

PREPARACIÓN Requiere más Metal y cerá- La alta resistencia de los metales

CAVITARIA espesor para mica son en espesores finos requieren más resisten- más fuertes y menor desgaste de diente sano

cia>>más algo menor de

desgaste desgaste

CONSIDERACIONES Requieren todos procedimientos en varios pasos con exactitud

CLÍNICAS clínica y de laboratorio, y varias sesiones. La porcelana sola tiene menor resistencia a la fractura

RESISTENCIA AL Alta. Desgas- Alta. Desgas- Alta. No afec- Alta. No afecta

DESGASTE ta los antago- ta los antago- ta los antago- los antagonistas

nistas si se nistas si se nistas

asperiza asperiza

RESISTENCIA A LA La porcelana es propensa a Muy resistentes a la fractura

FRACTURA la fractura por impacto, no el

metal

BIOCOMPATIBILIDAD Bien tolerada Bien tolerada Bien tolerada, pero puede pero puede haber reacción alérgica el

haber reac- metal

ción al metal

SENSIBILIDAD Si aparece alguna sensibilidad, no depende del material usado

POSTOPERATORIA La baja conductibilidad La alta conductibilidad térmica

reduce la posible sensibilidad puede producir sensibilidad

postoperatoria postoperatoria

ESTÉTICA Óptima No tan óptima Los metales no son estéticos

por el metal

COSTO RELATIVO Alto Alto Alto

Requieren varias visitas y uso del laboratorio

ESTÉTICA

Rapidito y bueno... Basting R.T., Rodrigues Jr. A.L. y Serra M.C. analizaron la acción de 7 agentes blanqueadores sobre la microdureza del esmalte (JADA, oct. 2003). La menor diferencia con respecto a la dureza básica la aportó Opalescence PF 20%. La mayor, la dieron Nite White 10% y 16%, Excel y Opalescence 10%. Un tiempo después, se recuperaron valores, sin llegar a la medición original. Como conclusión clínica afirmaron que las concentraciones mayores de peróxido de carbamida con 0,11% de flúor pueden blanquear los dientes en menos tiempo, con menos riesgos para el contenido mineral del esmalte.

“Fluo look”… La fluorosis dental es un problema endémico en todo el mundo, al cual se le deben dar soluciones alternativas que no sean invasoras ni costosas. Según Loyola-Rodriguez JP, et al (J Clin Pediatr Dent. 2003 otoño;28(1):63), el aplicador nocturno blanqueador (ANB), con peróxido de hidrógeno y carbamida como agentes, resultó eficaz. El primero al 7,4% y el segundo al 10 y al 20% fueron igualmente eficaces en las clases 1 a 3 del Índice de Fluorosis de la Superficie Dentaria, aunque con alguna ventaja para la carbamida. // Según Bentley CD, Leonard RH y Crawford JJ. (J Esthet Dent. 2000;12(1):33), en pruebas con 3 productos (Nitewhite, Opalescence, and Proxigel) sobre microorganismos cariogénicos (mutans streptococci y lactobacilli) se logra inhibición en placas con todos y una reducción significativa en el conteo salival.

El impacto del aspecto dental en la evaluación de las características personales… En el renombrado Guy’s Hospital de Londres, Newton JT, Prabhu N y Robinson PG. (Int J Prosthodont. 2003 Ag;16(4):429) se preocuparon por cómo influye el aspecto de los dientes en la evaluación subjetiva de los rasgos personales. A los participantes de la prueba, les pidieron que juzgaran a distintas personas (4) sólo a partir de 2 fotografías en colores, de buena calidad, de cada uno. Juzgaron más competentes socialmente, con mayor capacidad intelectual y mayor ajuste psicológico a los que mostraban mejor dentadura. // York J y, Holtzman J. (Spec Care Dentist. 1999 Mar;19(2):84) estudiaron la relación entre el aspecto dentofacial y el atractivo de 60 personas de entre 65 y 75 años. Ellos juzgaron en un cuestionario que debieron completar tras observar cuatro conjuntos de cinco fotos que habían sido manipuladas digitalmente para aparentar defectos dentarios. No importó el atractivo de la cara ni el género para que en la clasificación pusieron por encima a los de mejor dentadura, en una correlación del 90%. // W. C. Shaw y sus colaboradores (Am J Orthod. 1985 en;87(1):21) se valieron de fotografías en blanco y negro de un varón atractivo, un varón no atractivo, una mujer atractiva y otra no atractiva, todos adultos jóvenes, ed hicieron cinco versiones de cada uno en el aspecto dentofacial. Con una buen número de observadores, se vio que a las caras con relación incisal normal les daban los mayores valores y les atribuían amistosidad, clase social, popularidad e inteligencia. Los centrales prominentes merecieron aprobación en cuanto a cumplimiento y honestidad, si bien tomaron en cuenta el atractivo facial también, y a veces más. // Hecha la prueba con escolares con fisura labial y/o palatina o sin que se les vieran defectos, resultó que los más descontentos eran los que tenían alteraciones observables, según Broder HL, Smith FB, Strauss RP. (Cleft Palate Craniofac J. 1994 Nov;31(6):429). Visibles o invisibles los defectos, quienes los tenían mostraron menos independencia social y quienes tenían fisuras contaban con más amigos. // Buscando la manera de medir con un método sociodental el impacto de la salud bucal sobrfe la calidad de vida cotidiana, Leao A, Sheiham A. (Community Dent Health. 1996 Mar;13(1):22) usaron una herramienta llamada Impacto Dental sobre la Vida Cotidiana (IDVC), que incluía 5 dimensiones: comodidad, aspecto, dolor, comportamiento y limitación alimentaria (C, A, D, C, L). La diferencia de éste con otros indicadores es que el IDVC toma en cuenta la influencia en la vida cotidiana, en la importancia relativa que cada sujeto le atribuye y su estado bucal. Se lo probó en 662 brasileños de entre 35 y 44 años, de dos clases sociales y de ambos géneros. Se logra saber cómo percibe la salud bucal cada uno y cómo lo afecta. Ayudará a determinar necesidades.

Carillas pintadas… Puede costar mucho trabajo retirar una carilla de porcelana que haya fallado y hasta afectar el tejido dentario sano subyacente. Whitehead SA, et al (J Esthet Dent. 2000;12(1):38) probaron un método novedoso: incorporar un pigmento fluorescente al cemento usado, lo cual permite diostinguir cemento de diente y evitar el daño tisular. Con la ayuda de una luz polimerizante que torna visible el cemento, los operadores que probaron esto hallaron facilitada y segura su tarea. La fluorescencia redujo la profundidad de curado de 4,238 mm a 3,761 mm.

CIRUGÍA

Los segundos serán primeros… Los segundos molares retenidos pueden generar problemas de estética, masticación y estabilidad del arco dentario. La solución que aparece en el JADA de noviembre del 2003, propuesta por McAboy C.P., Grumet J.T., Siegel E.B. y Iacopino A.M., es el enderezamiento quirúrgico, de lo cual muestran un caso en una adolescente. La joven tenía el molar inferior horizontal y parcialmente incluido. Seguida por 3 años no mostró complicaciones.

Cóndilos rateros… La articulación temporomandibular está expuesta a enfermedades y traumatismos que pueden conducirla a su degeneración estructural. Los abordajes actuales para remplazar los cóndilos sufren de deficiencias como afecciones del sitio donante, inmunorechazo, desgaste y rotura del implante y transmisión de patógenos. Los investigadores de Chiago A. Alhadlaq y J. J. Mao (J Dent Res. 2003 Dic;82(12):951) se propusieron lograr por ingeniería genética un cóndilo tipo humano a partir de células madre mesenquimáticas de ratas encapsuladas en un polímero biocompatible (hidrogel de poli[etilenglicol] en dos capas estratificadas moldeadas sobre un cóndilo mandibular humano de cadáver. Lograron obtener los cóndilos deseados con capas estratificadas de histogénesis de fenotipos cartilaginosos y óseos. La técnica será refinada para su aplicación terapéutica. En el reciente número del 13 de diciembre de Nature, se planteó que el espaciamiento de las células madre puede determinar que se conviertan en grasa o en hueso. Los investigadores de la Universidad John Hopkins, liderados por Christopher Chen, observaron que si ubicaban las células en espacios amplios se generaba hueso y en los restringidos aparecía grasa. Donald Ingber, de Boston, afirmó que, además de la química, está involucrada la mecánica, y que se ha de cuidar la posición y orientación correctas, que hace años que se ubican células bajo tensión bajo la piel para generar material para un injerto.

Sobreviviendo… La survivina es un inhibidor de la apoptosis selectivamente sobremanifestado en la mayoría de los tumores. Lo Muzio L, et al (J Dent Res. 2003 Nov;82(11):923) investigaron por inmunohistoquímica el papel potencial de la survivina para predecir una transformación maligna en lesiones precancerosas de la cavidad bucal. La encontraron en 10/30 casos (33%) de lesiones precancerosas con progreso maligno y en 15/16 casos (94%) de lesiones precancerosas bucales evolucionadas hacia carcinomas espinocelulares plenos. Los tumores que progresaron desde esas lesiones precancerosas retuvieron una amplia positividad de survivina (100%), No hallaron una correlación entre la expresión de survivina y el grado de displasia. Conclusión: La expresión elevada de survivina citoplasmática/nuclear es un fenómeno temprano en la carcinogénesis bucal y puede proveer una herramienta útil para la identificación de lesiones cancerosas en gran riesgo de avanzar hacia carcinoma invasor.

TERAPÉUTICA

En Dinamarca, un cierto tufillo... Sabido es que los iones de zinc, la clorhexidina (CHX) y el cloruro de cetilpiridinio (CPC) inhiben la producción de los compuestos sulfurosos volátiles (CSV) que causan la halitosis. Young A, Jonski G, Rolla G. (Eur J Oral Sci. 2003 Oct;111(5):400) se aplicaron a conocer las dosis beneficiosas. En resumen, el Zn tenía un marcado efecto anti-CSV dependiente de la dosis y del tiempo; al 1% mostraba un gusto más bien desagradable, mientras que era aceptable en la concentración más baja. La CHX mantenía su efecto moderado anti-CSV con el tiempo. Su gusto resultó desagradable y su efecto se mantenía a las 3 h. El CPC en concentración del 0,2% era apenas más eficaz que CHX al 0,025% a las 3 h, mientras que el CPC al 0,025% era apenas más eficaz que agua sola. Los tres, entonces, tienen acción anti-CSV; el Zn es el mejor a la hora; la CHX 0,2% fue a la hora por lo menos tan eficaz como el Zn al 1% a las 3 h. Young A, Jonski G, Rolla G. (Int Dent J. 2003 Aug;53(4):237) opinan también que algo huele mal por culpa de los CSV, que son inhibidos por los iones de Zn y por los agentes antimicrobianos catiónicos y quisieron saber si tenían efectos sinérgicos, lo cual comprobaron que era así con respecto de CHX y CPC. La combinación en colutorio de Zn + CHX fue eficaz con un efecto mantenido a las 9h. Menos eficaz fue la mezcla con CPC

PREVENCION

¿Manual o no?... Un clínico e investigador de la experiencia de S. Ciancio se preguntó a quién están destinados los cepillos eléctricos (Ciancio S. Adv Dent Res. 2002 May;16(1):6). La respuesta resumida fue la siguiente. Los cepillos eléctricos fueron introducidos por primera vez en gran escala en la década de 1960. Pero debido a la clara falta de superioridad sobre los manuales y a problemas por que se descomponían las ventas mermaron significativamente. La recomendación de su uso se mantuvo en las poblaciones especiales, con problemas de destreza y cognitivos. En la década de 1990 surgió una nueva tecnología y se apreció una superioridad de los cepillos mecánicos, en particular los que usaban la accione oscilante-rotatoria y la contrarrotatoria. Habrían mostrado superioridad en la limpieza interproximal con respecto de los manuales y similar al cepillo e hilo. Podrían mejorar la salud gingival en pacientes que usaban habitualmente el cepillo manual y quedó comprobada su seguridad. Al recomendarlos, se tendrá en cuenta la situación económica del paciente.

¿Evolucionaste, hermano?… No está muy claro cuándo, dónde y cómo los más recientes patógenos, como el del HIV, el de la viruela del mono y del SARS, cruzaron la barrera que limitaba sus reservorios naturales hacia las poblaciones humanas y encendieron la expansión epidémica de las nuevas enfermedades. Se piensa que surgieron de reservorios en animales y aprovecharon alteraciones en la ecología para incrementar sus oportunidades para penetrar la humanidad y generar la consiguiente transmisión de hombre a hombre. Como sabemos, se requiere un inóculo mínimo para iniciar la carrera reproductiva en el nuevo huésped y de ahí proseguir la cadena infecciosa. Un incremento del inóculo mínimo, aun cuando sea insuficiente para generar una epidemia, aumenta el número de individuos susceptibles infectados posteriormente. El descenso del inóculo mínimo facilita el surgimiento de la enfermedad y la ruptura de barreras (Custom Antiaet al Nature Diciembre 2003).

Evidencia positiva... Richard D Bebermeyer, en Evidence-Based Dentistry (2003) 4 (3), 49, revisó un trabajo (Curnow MMT, Pine CM, Burnside G, Nicholson JA, Chesters RKK Huntington E. A randomised controlled trial of the efficacy of supervised toothbrushing in High-Caries-Risk Children, Caries Res 2002; 36:294) sobre cepillado supervisado en escolares con pasta dentífrica con 1000 ppm de fluoruro, con grupos comparables en la misma escuela, por 2 años. Los niños de ambos grupos tenían niveles similares de higiene, con cuidado inferior en los provenientes de áreas más pobres. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos al término en cuanto a incremento de caries en los dientes primarios. Pero hubo diferencia significativa en los molares permanentes.

Flúor sí, placebo no… En el trabajo de Marinho VCC et al. (Fluoride mouthrinses for preventing dental caries in children and adolescents (Cochrane Review). En Cochrane Library 2003; Issue 3. Oxford: Update Software) se estableció que el uso supervisado y regular de colutorios fluorados, según el metaanálisis de 34 estudios, puede ser asociado a una reducción en el incremento de caries en niños de 1 a 16 años inclusive. No se halló, dice Peter Cleaton-Jones(Evidence-Based Dentistry, 2003, (4), # 4, p 78), una asociación significativa entre las mediciones de D(M)FS y la severidad de las caries al comienzo, exposiciones anteriores al flúor, frecuencia de enjuagues y concentración del elemento.

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