febrero 2005
ENDODONCIA
HO y CHX son buenos…
A 42 dientes preparados, Wuerch,
Rolf M. W. et al (Journal
of Endodontics. 30(11):788, nov 2004) los dividieron en 3
grupos: (a) de obturación inmediata; (b) de colocación en conducto de
hidróxido de calcio por 14 días y (c) igual tiempo con gel de
clorhexidina. Después, irrigaron bien b y c y los obturaron de la misma
manera. Concluyeron que ambas medicaciones no afectaban adversamente el
sellado apical del sistema de conductos.
Valiosas
plaquetas... Cuando el lector quiera usar la técnica más
refinada para el tratamiento quirúrgico de las lesiones inflamatorias
periapicales, podrá pensar en Demiralp, Burak et al (Journal
of Endodontics. 30(11):796, nov 2004) quienes proponen el injerto de
trifosfato cálcico (TFC) con plasma enriquecido de plaquetas (PEP). Éste
(concentrado de trombocitos y grandes cantidades de factores de
crecimiento, en especial el de las plaquetas, el de la insulina y el
transformador) es importante en el logro de la cicatrización de la herida
y de la regeneración.
Cómo
aplicar el frío... ¿Cómo hacer una prueba de frío en dientes con
coronas de porcelana sobre metal o cerámicas enteras? Miller, Stuart O. et al (Journal
of Endodontics. 30
(10): 695, oct 2004) compararon 3 métodos: (a) barrita de hielo; (b) )
1,1,1,2-tetrafluoroetano (TFE), en bolita de algodón saturada,
y (c) nieve carbónica, aplicados en el límite porcelana diente,
30 segs. Comprobaron que los dientes intactos y los coronados responden
igual. El TFE produjo una reducción de temperatura más significativa que
la nieve carbónica en 10 y en 25 segs.
Mejor con Pórtland... La biocompatibilidad es un rasgo esencial en los materials de obturación
endodóncica, pues estará en contacto directo con los tejidos vivos, cuya
respuesta puede influir decisivamente en el resultado de la terapia. Los
selladores actuales no cumplen con uno de los requisitos: un sellador
ideal no debe irritar los tejidos periapicales. Los nuevos materiales
(MTA, cementos de fosfato de calcio – CFC) son promisorios en este
sentido. Es sabido que el CFC, por su composición similar a la del diente
y el hueso, es muy biocompatible. Para mejor, endurecen al mezclarlos con
agua y responden a la norma ISO-6876. El cemento Pórtland tiene
propiedades químicas similares a los del agregado de trióxido mineral
(MTA) y su biocompatibilidad es comparable. En este estudio, el MTA dio la
respuesta tisular más favorable, con menor inflamación periapical. Quedó
demostrado que los selladores con Pórtland son biocompatibles. Y no se
halló diferencia entre el cemento Pórtland del CAPSEAL I y la del
cemento Pórtland blanco del CAPSEAL II. Fueron comparados, mediante
implantación en subcutáneo de rata, con otro tipo comercial de sellador
de fosfato de calcio (Apatite Root Sealer tipo I, Apatite Root Sealer tipo
II) y un sellador de OZE (Pulp Canal Sealer EWT – PCS-EWT). Fue evidente
la menor reacción causada por los Capseal; si bien todos los selladores
causan una moderada inflamación a causa de que tienen una toxicidad
inicial elevada, que disminuye con el tiempo. Como los apatite –además
del fosfato tricálcico y de la hidroxiapatita- contienen ácido poliacrílico
y yodoformo da peor respuesta que el PCS-EWT. Los capseal, además de
poseer MTA, no tienen ácido poliacrílico, sino una solución de fosfato
de sodio que da excelente respuesta tisular y un pH 7,4 (Kim, Jin-Su et al
Journal of Endodontics: Vol
30 (10) oct
2004).
IMPLANTES
Mejorando
los injertos óseos...
Rabie AB y Lu M. (Arch Oral Biol. 2004 dic;49(12):1025) se propusieron
identificar la pauta de expresion del factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF) en presencia del factor de crecimiento fibroblástico
(bFGF) (cuya capacidad de mejorar la cicatrización de los injertos óseos
alográficos ya difundieron), reconstituido en la matriz ósea
intramembranosa desmineralizada (DBM-IM) durante esa cicatrización.
Crearon 18 defectos de tamaño crítico (15 mm x 10 mm), bilaterales, en
mandíbulas de conejos. Cada uno de 3 grupos de 6 defectos fueron
injertados con hueso alógeno solo, con hueso alógeno y DBM-IM y con
hueso alógeno y bFGF reconstituido en DBM-IM. El incremento (51,7%) en la
expresión de VEGF mRNA fue acompañado por un incremento (492%) en la
proteína VEGF inmunorreactiva en el injerto de hueso alógeno aumentado
por bFGF reconstituido en DBM-IM. Observaron una correlación estrecha
entre los niveles de producción de VEGF y la cantidad de hueso
neoformado. Los resultados les mostraron que el bFGF reconstituido en
DBM-IM reguló marcadamente hacia arriba la expresión de VEGF en el área
injertada. El FGF básico aumenta la cicatrización de los injertos de
hueso alógenos al reforzar la vascularización mediante la regulación
hacia arriba del VEGF.
Madres confiables...
El hueso generado por ingeniería tisular e
inyectable aporta a la regeneración en la oseointegración de los
implantes dentarios, dicen Yamada Y et al (Clin Oral Implants Res. 2004 oct;15(5):589), que
usaron células troncales mesenquimáticas (CMM) y plasma enriquecido en
plaquetas (PEP). Extrajeron en perros dientes inferiores y dejaron
cicatrizar 1 mes. Crearon defectos bilaterales con trépano. Les
implantaron los siguientes injertos: (a) PEP; (b) CMM de perro y PEP; (c)
hueso esponjoso particulado autógeno y médula
(HEPM) y (d) control (sin injerto). A los 2 meses les colocaron
implantes y evaluaron el resultado 2 meses después. El grpo (b) tenía
hueso maduro bien formado y neovascularización, comparando con los grupos
(a), (c) y (d). El nivel del hueso marginal en torno de los implantes de
los 3 grupos experimentales fue superior al del control. El volumen de
contacto hueso-implante mostró diferencias significativas, como también
la densidad ósea. Concluyeron que el uso de la mezcla CMM y PEP genera
buenos resultados en la cantidad de contacto hueso e implante y en la
densidad ósea comparando con el HEPM.
Mejora poco práctica...
Para elucidar la generación de estrés por contracción
y la relajación en los composites, Lu H, Stansbury JW y Bowman CN. (Dent
Mater. 2004 dic;20(10):979) idearon un sistema experimental capaz de dar
en tiempo real, simultáneamente, los valores del estrés de contracción
y la conversión de union doble en la misma muestra. Irradiaron especímenes
de composite Bis-GMA/TEGDMA con relleno de barrio por 2, 3, 6, 10 y 60
segs. Los de 60 segs alcanzaron la conversión (67,9%) y el estrés de
contracción (2,9%) más altos. Los fenómenos de relajación del estrés
fueron observados solo antes de la vitrificación, aplicables solo a los
especímenes curados solo 2 o 3 segs (que en los de 2, redondeó un 40%).
Pero para alcanzar esto se requiere un tiempo de relajación posterior
a la polimerización muy superior a los tiempos clínicos prácticos.
MATERIALES
La técnica manual.-..
La resistencia de un cemento de ionómero vítreo se
ve afectada por la porosidad incorporada y ésta depende del método de
mezclado. En los cementos de baja viscosidad (para forro y cementado), es
mejor el mezclado manual para reducir los poros y aumentar la resistencia,
pero no es así en general con los cementos más viscosos (para restauración),
en los que no hay grandes diferencias según la técnica (Nomoto R, et al
Dent Mater. 2004 dic;20(10):972).
Con
fibra, sano y fuerte... ¿Tienen
la posición y orientación de las fibras de refuerzo algún efecto sobre
la carga de fractura del composite reforzado con fibras (CRF)? Dyer
SR, et al (Dent Mater. 2004
dic;20(10):947) probaron dos composites particulados (BelleGlass HP, Kerr,
Orange, CA y Targis, Ivoclar Vivadent, Amherst, NY) reforzados con fibras
acintadas de polietileno de muy elevado peso molecular (UHMWPE) (Connect,
Kerr, Orange, CA), fibras de vidrio E entretejidas (Vectris Frame, Ivoclar
Vivadent, Amherst, NY) o fibras de vidrio R unidireccionales (Vectris
Pontic, Ivoclar Vivadent, Amherst, NY). Estas fibras fueron ubicadas en
diferentes posiciones, orientaciones o geometría dentro de especímenes
de 2 x 2 x 2,5 mm, mientras que los controles no tenían fibras. Concluyeron
que la ubicación de las fibras importa, pues la resistencia a la fractura
era mayor cuando estaban posicionadas del lado de tensión, no el de
compresión. La resistencia menor fue la generada con el refuerzo UHMWPE
orientado en sentido diagonal. La mayor se logró con dos refuerzos de
fibras unidireccionales, ubicada una en el lado de tensión y la otra en
el de compresión.
Composites
conversos... Calheiros
FC, et al (Dent Mater. 2004 dic; 20(10): 939) utilizaron 4 composites
(Filtek Z250, Filtek A110, Tetric Ceram y Heliomolar) para apreciar la
relación entre el estrés por contracción (EC) y el grado de conversión
(GC) con exposiciones de densidades variables (4.5, 13.5, 27.0, 54.0 y
108.0 J/cm2) y tiempos de exposición variados. En cuanto al
EC, la interacción entre composite y densidad de energía fue
significativa. Tetric Ceram mostró un GC superior al de los otros
materiales. [Recordemos que grado de conversión es la cantidad de monómeros
transformados en polímeros y cuanto mayor más la biocompatibilidad.]
Heliomolar
mostró un GC similar al Filtek Z250
ay al Filtek A110 aparte del nivel densidad de la energía. El GC
no aumentó significativamente por sobre los 27 J, mostrando una tendencia
a la meseta antes que los valores del EC. Esto significa que las altas
densidades energéticas pueden generar un aumento significativo de los
valores del estrés por contracción, sin producir un aumento
significativo en la conversión.
Grabado
prolongado... Conjeturaron Oliveira SS, et al (Eur J Oral Sci. 2004
ag;112(4):376) que dado el carácter ácido del monómero de los
imprimadores de autograbado (IAG) y que no se enjuaga después de
aplicarlos podía ser que el ácido residual continuara desmineralizando
la dentina y pusiera en riesgo la adhesión. ¿Continúa esa
desmineralización después de 20 segs de aplicación? ¿Y aun después de
la polimerización? Probaron con Clearfil SE Bond y ácido fosfórico más
distintos intervalos. Verificaron que en efecto se produce una zona de
dentina desmineralizada por debajo de la capa híbrida, que podría
amenazar la intensidad de la adhesión.
Mejor
con ayudita... Un
nuevo cemento autoadhesivo, el RelyX
Unicem, 3M ESPE, para equiparar en adhesión al Panavia-F requiere la
ayuda de grabado ácido, pero esto reduce su eficacia adhesiva a dentina.
Debe ser aplicado con presión para que se adapte bien a las paredes
cavitarias. Su interacción con dentina y esmalte es superficial (Munck J,
et al Dent Mater. 2004 dic;20(10):963.
Ni
surfactante ni infarctante… La incorporación de un agente tensioactivo,
como Tween 20 y otros, a una solución grabadora con ácido fosfórico al
37% mejorada con activadores (sulfatos y cloruros de cobre), tiene escasos
o nulos beneficios (Ireland AJ, Ireland MJ, Sherriff M. Dent Mater. 2004 dic;20(10):924).
Odontopediatría
La “novedad” de este mes proviene de ayer
nomás (s XVIII), de boca directa de Robert Bunon y su "Essay sur les maladies des dents" .
“Tras
haber establecido los medios de prevenir desde la más tierna edad
las enfermedades de los dientes, tan funestas para el reposo y la
tranquilidad de la vida, no me queda más que formular votos para que los
padres a quienes está dirigida mi obra no descuiden métodos tan seguros
y tan sencillos.
Escribo
en el seno de una gran ciudad donde no faltan recursos de toda especie;
pero yo he ofrecido gratuitamente los de mi mano y de mis remedios a todas
las personas que no estén en condiciones de procurarse un alivio que,
estando en una situación difícil, cuesta siempre demasiado caro; al
reiterar este mismo ofrecimiento, invito a los padres que pudieran
encontrarse en tal caso a no ahorrar a sus hijos los recursos de
dependieran de mí.
Respetaré
siempre, inviolable, esta especie de compromiso que contraigo con el público,
a ejemplo de muchos de mis colegas, y no disminuiré jamás nada, ni de mi
desinterés, ni de mi atención.”
Entre
sus varios aciertos, Bunon habría sido el primero en señalar: “Todos
los accidentes de la dentición serían menos frecuentes si se los
previniera con generosidad y si las mujeres encintas tuvieran durante su
embarazo un poco más de cuidado consigo mismas… Es seguro que la
constitución de la madre, que influye sobre todas las partes de la
criatura a medida que se forma y crece, tiene el mismo efecto sobre el
germen dentario.”
Operatoria
Para sacarle lustre...
Cinco resinas compuestas (2 nuevas, FZ-Dentin (FZD) y
FZ-Enamel (FZE), una microhíbrida Esthet-X (EX) y 2 microrrellenadas,
Heliomolar (HM) y Renamel Microfill (RM), terminadas con fresas de 16
hojas ad hoc, fueron pulidas con 1. Astropol
(A), 2. Sof-lex disc (S), 3. Po-Go (P), 4. Enhance (E). La aspereza superficial, clasificada por
elemento pulidor fue P < S < E < A y por composite fue RM >
FZD > FZE > HM > EX. El nivel de brillo logrado por elemento
pulidor fue P > E > A > S y por composite fue RM > FZD >
FZE > HM > EX. Hubo diferencias de color entre composites y
pulidores oscilante de 0,2 a 1,1 (Paravina RD, et al Am J Dent. 2004
ag;17(4):262).
Interesantes por
insignificantes... Santini A, et al Am
J Dent. 2004 ag;17(4):257 sacaron
conclusiones bastante interesantes por insignificantes al comparar la
microfiltración producida en torno de resinas compuestas aplicadas en
cavidades (linguales y vestibulares) en forma de caja de Clase V, con
bisel y sin él (izquierda y derecha), adheridas con sistemas
autograbadores o no (Prompt-L Pop, Adper Prompt, Clearfil SE, Prime&
Bond NT con NRC, Xeno111, One-Up Bond, AdheSe, o Prime & Bond NT con técnica de grabado total etch
(36% H2PO4). Todos
los márgenes gingivales filtraron.
Ninguna de las variables dio diferencias significantes con las otras
En el túnel...
Tras eliminar la caries dentinaria y el esmalte
desmineralizado, Kinomoto Y, Inoue Y y Ebisu S. (Am J Dent. 2004
ag;17(4):253) realizaron un túnel que dejaba el margen intacto y se abría
en oclusal bastante para facilitar la restauración, realizada con
Scotchbond Multipurpose Plus y Z250. Los mismos materiales fueron usados
en cavidades conservadoras de Clase II comparables. No se observaron
diferencias clínicas significativas, con buenos resultados generales.
Agua para deshidratados... Si se deshidrata el ionómero vítreo con aire, 1 minuto, se producen
algunas grietas. Si sobre ellas se coloca agua para rehidratar, se
cierran. Esto mostraron Sidhu SK, et al (Eur J Oral Sci. 2004
oct;112(5):465) usando IV modificado (Fuji II LC y Photac-Fil) y con
convencional (Fuji IX). Pero pasados los 10 minutos ya no se percibía
cierre alguno. El potencial de cierre de los IV reforzados fue superior al
del convencional.
¡Bravo!...
Puestos
a comparar, de Moura FR, et al (J Adhes Dent. 2004 verano; 6(2): 157)
observaron que al año de estar en servicio 72 restauraciones posteriores
(Cl I) con dos composites modificados con poliácido (Dyract AP y F2000)
todas eran clínicamente satisfactorias (Alpha o Bravo). Excepto que la
aspereza superficial del F2000 era mayor.
Una luz en el margen...
Para que la reconstrucción de un muñón sea un
sustento sólido de la restauración final, sus márgenes debieran estar
exentos de brechas. Wegner SM, Wolfart S, Kern M. (J Adhes Dent. 2004
verano; 6(2): 151) verificaron si ocurría así con un adhesivo dentinario
de autocurado (Clearfil New Bond, Kuraray) y con otro de fotopolimerización
(Optibond FL, Kerr). En condiciones clínicas y tras tomar réplicas para
escaneo microscópico, concluyeron con márgenes casi libres de tales
espacios debilitantes. Sólo 3 de las muestras tenían fallas de 10
micrones de distancia y menos de 100 de largo.
El favorito de la Reina...
García-Godoy, F. y cols, de la Escuela de MD
de Boston (J Adhes Dent. 2004 verano;6(2):135) concluyeron que la microfiltración no se vio alterada por el
tipo de adhesivo ni por la técnica de aplicación; aunque, sin
significación estadística, la filtración menor se obtuvo con P&B NT
(2 capas y 1 cura). Probaron 2 sistemas adhesivos y tres técnicas en 2
grupos (grupo I: Prime& Bond NT, Dentsply/Caulk; grupo II: Single
Bond, 3M Espe) y 3 subgrupos: (A) 2 capas y 1 cura: IA-IIA; (B) 2 capas y
2 curas de cada sistema: IB-IIB; y (C) 1 capa de cada adhesivo con resina
fluida (0.5-mm) curadas todas juntas: IC-IIC, por 20 s. Las cavidades
fueron MO/DO Class margen ubicado 1 mm sobre el LCE. Aplicaron incrementos
de 2 mm de un microhíbrido (Esthet-X, Dentsply/Caulk). (¿Qué
favorito, de qué Reina?)
¿Mejor
y más económico?... La
FDA (USA) ha recientemente liberado el Er:YAG láser para eliminar toda
clase de caries, preparación cavitaria, y modificación de esmalte y
dentina para el grabado ácido. En este estudio de Pelagalli J, et al, en
la imparcial revista J Clin Laser Med Surg. 1997;15(3):109, no se
observaron complicaciones en los 106 dientes tratados sin anestesia, con
resultados iguales o mejor que con la turbina, en los varios parámetros
considerados.
Tiempo
al tiempo... Mjor
I., maestro de maestros, y sus colegas (Gen Dent. 2004 Jan-feb;52(1):28)
llegaron a conclusiones muy interesantes, a saber:
Existe
una correlación directa entre el tiempo de grabado y la zona
desmineralizada.
El
espesor de la capa híbrida se correlaciona directamente con el de
grabado.
La
prolongación del tiempo de grabado desmineraliza la superficie dentinaria
a una profundidad mayor de lo que pueden penetrar los monómeros de la
resina compuesta, con lo que se obtiene una capa híbrida gruesa y mal
infiltrada.
Reducir
el tiempo de grabado reduce la profundidad de la zona desmineralizada y
puede ser eficaz en el logro de una penetración completa y en el sellado
de la superficie de la dentina.
Mejor
de a poquito... Los
composites pueden ser aplicados por incrementos o de una sola vez. En
pacientes, 12 cavidades de Clase II, con márgenes en esmalte, fueron
restauradas por Lopes GC, et al (Quintessence Int. 2004 feb;35(2):156) con
Single Bond + Filtek P60 en la técnica unitaria condensable y con Single
Bond + Filtek Z250 en la técnica incremental oblicua. Concluyeron
que la técnica incremental en composites posteriores puede proveer un
sellado mejor que la nueva técnica unitaria condensada.
Ortodoncia
Robert Bunon consagró un importante capítulo a
lo que llamó “el buen ordenamiento de los dientes”. Preconizó normas
y técnias muy próximas a las actuales. Escribió: “es muy importante,
ante todo, contribuir al buen ordenamiento de los dientes en época de la
caída de los dientes primarios.”
·
Mantener en su lugar los dientes de leche el
mayor tiempo posible en tanto que ellos no perjudiquen la salida de los
dientes permanentes.
·
Cuando se observe que los maxilares de un niño
no tienen la amplitud suficiente, conviene extraer los últimos dientes
primarios.
·
Y si los maxilares terminaran insuficientes en
su desarrollo, se procederá a la extracción de algunos premolarfes, pues
“uno o dos dientes menos en cada maxilar siempre que se logre un
ordenamiento apropiado, antes que tener todos los dientes, pero mal
ordenados.”
· Si fuera necesario, se emplearán hilos, trenzas o láminas de oro o plata.
Con
y sin... Con
extracción, R. M. Filho y A. L. Lima, y sin ella Park HS, Kwon TG y Sung JH. realizaron su tratamiento
ortodóncico. Los brasileños trataron así una maloclusión de Clase I
con discrepancia significativa transversal esqueletal y severo apiñamiento.
Tras 20 años de seguimiento de la expansión rápida, consideraron que el
resultado fue estable. Los coreanos retrajeron los dientes posteriores,
superiores e inferiores, con microimplantes (1,2 x 6-10 mm) para anclaje.
El apiñamiento anterior se resolvió sin dañar el perfil, además se
reduce el tiempo de tratamiento y aumenta la eficiencia. Esta técnica,
sin extracciones, sirve para tratamientos vestibulares y linguales (Am
J Orthod Dentofacial Orthop. 2004 oct;126(4):496 y Angle
Orthod. 2004 ag;74(4):539).
.
Retenidos y agenésicos...
Desdela Clínica Mayo, M. Saiar y J.
Rebellato (Angle Orthod. 2004
ag;74(4):568) nos recuerdan que, para los casos de caninos retenidos y
premolares agenésicos superiores hay varias opciones de tratamiento. Para
los caninos: 1. supervisión continua; 2. extracción del canino primario
para contribuir a la erupción espontánea; 3. exposición quirúrgica del
canino, adhesión de elemento adecuado y tracción ortodóncica; 5.
extracción y reposición protética. Para los premolares ausentes: 1.
conservación del molar primario; 2. cierre espontáneo después de la
extracción del molar primario; 3. autotrasplante, 4. reposición protética,
y 5. cierre ortodóncico del espacio.
Mejor con minis... Taiwan se hace presente también en ortodoncia, con un trabajo de Yao CC,
et al (Angle Orthod. 2004 ag;74(4):550) dedicado a la sobreerupción de
los molares superiores por ausencia de sus antagonistas y a cómo evitar
las interferencias en la oclusión y funcionales. Consideran necesaria la
intrusión con un buen anclaje múltiple y casquete craneal. Ofrecen una
versión simplificada y localizada de los aparatos ortodóncicos con la
ayuda de miniimplantes. El objetivo de éstos es eliminar la necesidad de
colaboración del paciente para el uso del casquete. Presentan esta técnica
como muy satisfactoria, con Buena respuesta biológica y buen estado de
las estructuras óseas circundantes.
Patología
Cáncer
bucal y lesiones precancerosas
Este completísimo y reciente trabajo de Brad W.
Neville y Terry A. Day (CA
Cancer J Clin 2002; 52:195-215) merece la lectura del
odontólogo general, que no está en contacto permanente con el tema, pero
debe estar preparado. De ahí, U. O. le ofrece esta versión apenas
abreviada.
Los cánceres de boca y bucofaringe representan
el 3 % de las malignidades en
hombres y el 2% en mujeres, en USA. El carcinoma espinocelular representa
el 90% de ellos.
Epidemiología. El cáncer bucal es más común desde la mitad de la vida en adelante,
aunque ha habido mucho en jóvenes últimamente (quizá por fumar
marihuana). Se puede considerar (a) el labial; (b) el carcinoma bucal
propiamente dicho, y (c) el bucofaríngeo. Estos dos son más comunes en
hombres, en proporción de 2:1. Pero se redujo desde que las mujeres
adoptaron cancerígenos y comenzaron a fumar y beber más.
El cáncer de labio está más asociado a la exposición solar, aunque se
reconoce la importancia de la ubicación del cigarrillo y de la pipa. Son
mucho más comunes en hombres, mucho más expuestos. Su preponderancia
sobre las otras dos formas se redujo junto con la menor exposición
laboral del hombre al sol. Pese a los progresos terapéuticos, la
supervivencia de 5 años no mejoró y sigue entre el 50 y el 55%. Para el
cáncer de labio esta situación es mejor, pues la supervivencia a los 5 años
alcanza el 95%.
Factores de riesgo. Está bien clara la fuerta asociación que existe entre el uso de tabaco
y el cáncer bucal, con una probabilidad de 5 a 9 veces mayor de padecerlo
en fumadores, que puede ascender a 17 veces en los muy fumadores, con más
de 80 cigarrillos por día. La proporción de pacientes cancerosos que
fuman (un 80%) es dos a tres veces superior a la presente en la población
general. El riesgo de malignidad secundaria en pacientes tratados que
siguen fumando en los vías aerodigestivas superiores es 2 a 6 veces mayor
que en quienes abandonan el vicio. [Excluimos
la referencia al tabaco mascado, no habitual en Hispanoamérica.]
Los bebedores intensos tienen 3 a 9 veces más probabilidades de cáncer
de vías aerodigestivas superiores, lo cual se eleva en los muy intensos
(más de 100 g alcohol por día) a 30 veces. Si se combina con intenso
fumar se llega a 100 veces de mayor riesgo. [También
excluiomos el betel, usado en India y Sudeste asiático.]
Parecería que el virus del papiloma humano (HPV) podría ser otro factor
de riesgo, observado el HPV-16 en el 22% de cánceres bucales, y el HPV-18
en el 14%.
La baja ingestión de frutas y verduras también podría estar asociada.
Algunos también establecen una relación con el liquen plano bucal, forma
erosiva. Lo mismo la anemia ferropriva combinada con enfermedad de
Plummer-Vinson o Paterson-Kelly. Lo mismo, la inmunosupresión, observado
el carcinoma bucal en trasplantados renales y en SIDA.
Diagnóstico precoz. Depende de un clínico sagaz o un paciente atento que identifiquen la
lesión o el síntoma sospechosos en una etapa temprana. Está claro que
muchos odontólogos y médicos no están al tanto de todas las
circunstancias y no realizan el examen de cáncer bucal como rutina.
Apenas un 16% de encuestados norteamericanos manifestaron que les habían
traccionado la lengua para este examen, o lo mismo en las mejillas.
Los cánceres bucales tempranos y las lesiones precancerosas suelen ser
sutiles y asintomáticos. Por lo tanto, es importante que el clínico
adopte un alto grado de sospecha, sobre todo en fumadores y bebedores. El
carcinoma espinocelular bucal invasor a menudo es precedido por la
presencia de alteraciones clínicamente identificables de la mucosa bucal.
Son lesiones en placas blancas o rojas, leucoplasias y eritroplasias. Al
evolucionar, el paciente puede notar alguna úlcera que no cicatriza. Los
síntomas posteriores son sangrado, aflojamiento de dientes, dificultad
para el uso de prótesis, disfagia, disartria, odinofagia y bultos en el
cuello.
El Instituto Nacional del Cáncer (USA) y el Instituto Nacional de
Investigación Odontológica (USA) apoyan todo esfuerzo para la promoción
del descubrimiento precoz de los cánceres bucales durante los exámenes
bucales habituales. Surge, sin embargo, que en USA no se siguen estas
recomendaciones ni siquiera en individuos de riesgo. Los pacientes, por su
parte, no se presentan antes de haber alcanzado las etapas más avanzadas.
Leucoplasia.
Este término, usado para una mancha
blanca,
hoy muchos clínicos prefieren no utilizarlo por confuso y controversial.
Pära la OMS define “una placa blanca que no puede ser identificada clínica
o patológicamente como ninguna otra enfermedad.”
Puramente clínico, no tiene connotación histopatológica alguna,
sirve como diagnóstico de exclusión en la clínica. Y no debe ser
empleado si se puede aplicar otra denominación (candidiasis, liquen
plano, leucoedema, etc.). Si un diagnóstico específico
permite aplicar otro nombra a la placa blanca, no se la puede denominar más
leucoplasia.
Cada vez, se delimita major el uso del término leucoplasia. Con
frecuencia, se ven placas blncas secundarias a una irritación local
identificable; por ejemplo, a menudo se encuentran alteraciones
hiperqueratósicas engrosadas en las zonas edéntulas de los rebordes
alveolares, en especial en pacientes que no usan una prótesis dental
sobre ellas. Como esas zonas desdentadas descubiertas reciben más
irritación durante la masticación, hay una tendencia natural a que el
epitelio se ponga más hiperqueratósico como forma de protección, como
el callo en la mano. Como es muy raro observar displasias en estas
“queratosis alveolares” ni transformaciones en carcinomas, la mayoría
de los expertos prefieren ubicarlas en una categoría aparte de
“queratosis friccionales”, antes que considerarlas leucoplasias. Lo
mismo sucede con las hiperqueratosis por mordida crónica de la mejilla o
de la lengua. No son premalignas. Son prontamente reversibles retirada la
irritación.
Bajo el generoso paraguas de la leucoplasia fueron
incluidas también otras dos lesiones específicas relacionadas con el
tabaco, la estomatitis nicotínica
y la queratosis de la bolsa tabáquica. Por su causa reconocida no serán
incorporadas como parte de la leucoplasia.
La leucoplasia es más frecuente en hombres en la edad madura o avanzada,
con aumento de prevalecimiento con los años. Menos del 1% de los hombres
menores de 30 la padecen, hasta llegar al 7% a los 70; en mujeres de esa
edad, 2%. Es más común en la mucosa vestibular, en la alveolar y en el
labio inferior; en el piso de la boca, lados de la lengua y labio inferior
son más probables las alteraciones displásicas o malignas.
La leucoplasia temprana o delgada se presenta con una placa blanca grisácea,
ligeramente elevada que puede estar bien delimitada o fundirse
gradualmente con la mucosa circundante. Con el tiempo, se engrosa y
aclara, hasta tener un aspecto coriáceo con fisuras en su superficie, que
es la leucoplasia homogénea o
gruesa. Si la superficie fuera irregular, con gránulos o nódulos,
tendríamos la forma verrucosa.
De ésta hay una variante poco común, la verrucosa
proliferativa, multifocal, en pacientes sin factores de riesgo
conocido. Puede hacerse papilar y muy gruesa, hasta llegar a constituirse
en una forma agresiva de carcinoma espinocelular.
En los últimos años, se observaron manchas blancas vinculadas al uso de
dentífricos con sanguinaria. En general, en mucosa del vestíbulo y
alveolar superior, aunque a veces en la inferior. Al microscopio, se ven
como hiperqueratosis y atrofias epiteliales. A veces asociadas a
verdaderas displasias, aunque su potencial canceroso es incierto. Por
darse a veces en forma extensa y multifocal ha sido confundida con la
forma verrucosa proliferativa.
Diversos estudios atribuyeron una frecuencia de alteraciones displásicas
o malignas que iban del 15,6% al 39,2%. En un estudio de 3300 biopsias,
Waldron y Shafer hallaron 19,9% de leucoplasias con algún grado de
displasia epitelial. De éstas, un 3,1% correspondió a carcinomas
espinocelulares no sospechados; 4,6% mostraban displasia severa o
carcinoma in situ y 12,2% mostraban una displasia leve a moderada. Si no
se incluyen las lesiones friccionales y las nicotínicas, la proporción
de displasias se eleva. El mismo estudio da como zona de más riesgo la
del piso de la boca, con 42,9% de leucoplasias con displasias o
malignidades o aun carcinoma invasor. Igual en menor grado, lengua y
labio, con 24,2% y 24,0%, respectivamente.
El aspecto clínico puede orientar hacia la probabilidad de displasias o
malignidades: a mayor espesor, mayores probabilidades, con una forma
verrucosa con más chances que la forma gruesa lisa, y ésta más que la
fina. Las eritroleucoplasias tienen
las mayores probabilidades de displasias o carcinomas; Pindborg halló en
éstas 14% de carcinomas y 51% de displasias epiteliales. De cualquier
manera, todas las leucoplasias deben ser miradas como sospechosas, aun
pequeñas y sutiles. Ergo, se recomienda la biopsia convencional en toda
forma de auténtica leucoplasia.
Aun así, la leucoplasia no carcinomatosa de hoy presenta el riesgo de
sufrir una transformación maligna en el futuro. Este potencial de
modificación fue evaluado en USA y Europa como entre el 3,6% y el 6,0%,
si bien varios de los estudios más recientes aumentan estas cifras a
8,9-17,5%. Podría esto deberse a un criterio más selectivo y restrictivo
para el nombre de leucoplasia verdadera. Silverman halló transformación
maligna en un 17,5%, con sólo un 6,5% de leucos homogéneas con alteración
maligna y un 36,4% de las moteadas con displasias cancerosas. La forma
verrucosa, según Silverman y Gorsky, se desarrolló como c. espinocelar
en un 70,3% de 54 casos verucosos.
Si bien se observaron más transformaciones malignas en las leucoplasias
de los no fumadores, se lo consideró no como a favor de fumar sino señal
de un factor de riesgo aun más importante.
Eritroplasia. Este término fue usado por Queyrat para describir una lesión
precancerosa del pene. La misma denominación de emplea para un proceso
similar de la mucosa bucal. Es sólo un término clínico para una placa
roja que no acepta otra condición, como la inflamatoria, que posee un
aspecto clínico rojo.
La eritroplasia bucal es más frecuente en ancianos, donde se aprecia
como mácula o placa roja, de textura suave, aterciopelada, más común en
piso de la boca, lados de la lengua, almohadilla retromolar y paladar
blando. Suele verse bien delimitada, pero a veces se extiende gradualmente
a la mucosa circundante. Suele ser asintomática, aunque algún paciente
puede quejarse una sensación dolorosa, urente.
Aunque no es para nada tan común como la leucoplasia, tiene mayores
probabilidades de displasias o carcinomas. Waldron y Shafer observaron, en
65 casos de su serie, que todas tenían algún grado de displasia, 51%
mostraban carcinomas espinocelular invasor, 40% como carcinoma in situ o
displasia epitelial severa y el restante 9% tenía una leve a moderada
displasia. Por lo tanto, clínicamente, es mucho más seria que la leuco.
En la eritroleucoplasia, hay que asegurarse de que la biopsia incluya el
componente rojo, más propenso que el blanco.
Estomatitis nicotínica. La estomatitis nicotínica es una alteración engrosada, hiperqueratósica
de la mucosa palatina, con frecuencia relacionada con fumar en pipa, aunque podría haber en fumadores de habanos
y, rara vez, de cigarrillos. En la mucosa palatina así alterada se fisura
a veces la superficie, y, a menudo, se forman elevaciones papulares con
centros rojos, que constituyen la aberturas inflamadas de los conductos de
las glándulas salivales menores.
Su denominación es engañosa, porque no es la nicotina que causa los
cambios, sino el intenso calor generad. Por eso, se más en fumadores de
pipa por el gran calor generado en la boquilla. (Se ha informado de
lesiones similares en pacientes que ingieren bebidas extremadamente
calientes. Pese a su relación con el tabaco, no es premaligna y es fácilmente
reversible si se deja el hábito.
En algunos países asiáticos y sudamedricanos, donde hay personas que
practican el hábito de fumar invertido (la punta encendida dentro de la
boca), se genera ina alteración más grave provocada por el calor,
llamada paladar del fumador a la
inversa.
Queratosis de la bolsa
tabacal. Por ser una alteración asociada específicamente
al “tabaco sin humo” o tabaco mascado, no será incluida por no ser
común en Hispanoamérica.
Carcinoma espinocelular. El
carcinoma espinocelular incipiente se presenta a menudo como una mancha
blanca o roja o entremezcladas. Después se fisura la superficie y, aun más
tarde, puede constituirse una masa exofítica con una superficie papilar o
como fungosa o, en vez, puede tener una pauta de crecimiento endofítica,
de superficie deprimida y ulcerada, con borde elevado arrollado. El dolor
no es un indicador confiable acerca de la malignidad de una determinada
lesión. Si bien los carcinomas más avanzados y grandes suelen ser
dolorosos, gran parte de los menores son totalmente asintomáticos o
causan leve molestia.
El más común de los carcinomas bucales es el formado en la lengua, con
un 40% en la cavidad bucal propiamente dicha. Suelen aparecer en el borde
lateral posterior y cara ventral de la lengua. La segunda ubicación se da
en el piso de la boca. Es menos corriente en encía, mucosa vestibular y
paladar duro.
La porción lateral de la lengua y el piso de la boca (con extensión al
área de paladar blando lateral y amígdalas) se combinan para formar una
región en herradura, la más propensa al cáncer. Dos factores lo
explicarían: (a) que cualquier carcinógeno mezclado con la saliva se
acumula en el fondo de la boca y baña continuamente estos lugares, y, (b)
que estas áreas poseen una mucosa más fina, no queratinizada, menos
protectora.
Es importante que el profesional tenga conciencia de esta zona de alto
riesgo cuando examina la cavidad bucal. Si se usa el bajalenguas [o el
espejo bucal] sólo para bajar la lengua y ver el resto de la boca, quedan
ocultos los dos sitios más comunes de ubicación del cáncer bucal Lo
recomendable es usar una gasa para tomar la punta de la lengua y poder
tirar de ella hacia arriba y hacia ambos lados y lograr que se vean bien
los bordes de la lengua y el piso de la boca.
También puede presentarse el carcinoma espinocelular en el labio y en la
bucofaringe, con una llamativa predilección por el labio inferior y,
habitualmente, en personas de piel clara con una larga historia de daño
cutáneo. La lesión se produce en una queilosis actínica, condición
premaligna afín a la queratosis actínica de la piel.
Esta queilosis se caracteriza por una atrofia del borde bermellón,
que genera escamas secas. Con su progreso, pueden aparecer puntos de
ulceración que curan parcialmente, sólo para repetirse más tarde. Los
pacientes pueden confundir estas lesiones ulceradas recidivantes con
“aftas”. El cáncer, lentamente, forma una úlcera costrosa insensible
y endurecida.
El cáncer bucofaríngeo –presente en los lados del paladar blando y en
las amígdalas– tiene un
aspecto clínico similar a los demás cánceres de la cavidad bucal. A
veces, se origina en la base de la lengua y, lamentablemente, suelen ser
demasiado grandes y estar muy avanzados cuando se los descubre, a
diferencia de los presentes en la porción anterior de la boca. Los síntomas
pueden incluir dificultad para deglutir (disfagia), dolor al hacerlo
(odinofagia) y dolor reflejo del oído (otalgia).
Carcinoma verrucoso. El carcinoma verrucoso es una variante de grado menor del espinocelular y
comprende aproximadamente al 3% de todos los carcinomas primarios
invasores de la mucosa bucal. Suele estar asociado al uso de tabaco sin
humo, aunque hay casos de no usuarios. Es más frecuente en ancianos
varones, aunque hubo mujeres del sur norteamericano que mascaron tabaco y
lo padecieron. Tiene mucho mejor pronóstico que el espinocelular. Su
extirpación incluye disección de cuello y no da metástasis. Algún caso
hay de recidiva y de transformación agresiva.
[Por la razón de su etiología
no nos extendemos en la trascripción.]
Metástasis.
Las metástasis de los carcinomas espinocelulares
(hasta un 3% las dan) suelen presentarse en los ganglios linfáticos
cervicales ipsilaterales; aparecen agrandados, firmes y no dolorosos a la
palpación.. Los tumores de labio inferior y piso de la boca pueden
involucrar inicialmente los ganglios submentonianos. Pueden darse metástasis
cervicales contralaterales y bilaterales, en especial por tumores de la
base de la lengua, en los avanzados y en los cercanos a la línea media.
Cuando del ganglio el tumor se extiende al tejido circundante conectivo,
los ganglios se fijan e inmovilizan. La lengua, con su rica irrigación
sanguínea y linfática, llega a generar un 66% de patología cervical;
también se producen metástasis distantes en los pulmones y en cualquier
parte del cuerpo. Antes de la extensión cancerosa, la supervivencia de 5
años llega al 81,9%; después, no más del 46,4%, y con metástasis
distantes, apenas 21,1%.
Diagnóstico y tratamiento. Los profesionales de orden general debieran efectuar un cuidadoso examen
y diagnóstico diferencial. Ante una lesión sospechosa, una biopsia
convencional con bisturí o pequeñas pinzas para biopsias siguen siendo
un medio excelente. Los métodos no invasores, como las pruebas citológicas,
incluida la del cepillo, tienen fallas y no deben ser consideradas
sustitutas cuando existen dudas de malignidad. La biopsia puede tomarla el
generalista original o derivar a otorrinolaringólogo, cirujano de cabeza
y cuello, cirujano maxilofacial, etc. Hasta un 15% con cáncer bucal
identificado pueden tener un cáncer secundario, lo que exige un examen a
fondo de cabeza y cuello, incluidas biopsias por aspiración.
Los estudios por imágenes son ahora útil rutina para evaluar el tumor primario y el de cuello, con tomografías y resonancia magnética para determinar extensión, invasión, participación ganglionar, etc. También se ha popularizado el uso de la tomografía por emisión de positrones para tumores primarios, recidivas y metástasis.
No corresponde aquí el análisis detallado del tratamiento. Hay opciones
que dependen de la etapa, localización y extensión del tumor y varios
factores más. Cirugía e irradiación sobresalen, quizá con más
probabilidades de supervivencia completando con quimioterapia.
[Los alcances de la terapia en equipo y seguimiento están muy
lejos del interés de los lectores de U. O.; los interesados, diríjanse
al artículo original.]
El concepto general es que las leucoplasias con displasias epiteliales
moderadas deben ser eliminadas o destruidas.
Las displasias leves, cuando causadas por una irritación como fumar,
podrían llegar a ser eliminadas desechando la causa.
Los marcadores nucleares parecen promisorios para prededir el riesgo de
transformación maligna de una leucoplasia bucal.
El cáncer bucal invasor requiere todo un equipo multidisciplinario.
Conclusiones
El tratamiento con éxito del cáncer
bucal y bucofaríngeo depende de dos puntos fundamentales: prevención y
diagnóstico precoz. Las campañas de educación [U.O. contribuye con esta
nota] requieren educar al público sobre los factores de riesgo y los
primeros síntomas y señales; además, odontólogos y pacientes deben
tomar conciencia de la importancia de un buen examen clínico completo,
realizado periódica y regularmente. Los generalistas deben estar bien
informados sobre los primeros signos de carcinoma bucal.