OPERATORIA
enero 2009
Grabamos, sí, pero ¿cuánto?... Brajdić D, Krznarić OM, Azinović Z, Macan D, Baranović M (Collegium Antropologicum. 2008 sep;32(3):893) verificaron que diferentes tiempos (10 segs o 30 segs) de grabado con la misma concentración de la solución de ácido fosfórico (37%) dio por resultado diferentes cambios morfológicos en la desmineralización de la superficie dentinaria. Además,, la prolongación del tiempo de grabado genera efectos negativos en el proceso de hibridización dentinaria.
Sensibilización mercurial… V. K. Bains et al (British Dental Journal 205, 373, 11 oct, 2008) sostienen que la sensibilización y la polución mercurial odontológicas son insignificantes comparadas con las provenientes del uso industrial y de fuentes naturales. No hay investigación científica válida que haya demostrado jamás que la amalgama plantea un problema de salud y la evidencia da bases a la seguridad de las restauraciones de este material.
Dicho esto, comentan que el contacto directo con mercurio y la absorción sistémica en personas sensibles puede ocasionar erupciones eczematosas. El mercurio es un sensibilizador débil y el contacto con sus sales (cloruro y cloruro de amonio y Hg) pueden generar una dermatitis por contacto o algunas reacciones. La manifestación típica es una erupción urticarial o eritematosa y prurito en la cara y áreas de flexión de los miembros. Una alergia verdadero es rara, pero es más común en mujeres. Ayuda el uso tópico de glucocorticoides y dimetasona.
Citotoxicidad adhesiva… Yasuda Y et al… (J Oral Rehabil. 2008 oct 29) compararon la citotoxicidad de 5 agentes adhesives y hallaron que su acción dañosa para la pulpa aumentaba así: AQ Bond Plus (AQ)<Clearfil Tri-S Bond (TS)=G-bond (GB)<Absolute (AB)<Adper Prompt (AP), ya polimerizado. Sin polimerizar fue así: AQ<GB = AB<TS<AP. En general, AQ resultó el menos citotóxico. El tiempo influyó, más tiempo, más toxicidad celular. Queda a la vista la distinta toxicidad de los adhesivos y debe ser tomada en cuenta al considerar una restauración.
Irradiación y adhesión…
Yesilyurt C et al (Dent Mater J 2008 Sep;27(5)J dicen que la irradiación de la dentina puede tener un efecto adverso para la resistencia adhesiva de los cementos de ionòmero vítreo.
octubre 2008
Restauración atraumática en Clase III... Prakki A et al (J Adhes Dent 2008 jun;10(3):233) evaluaron el comportamiento de 127 restauraciones atraumáticas (ART) de Clase III, tratadas con ionómero vítreo (Ketac-Molar, 3M ESPE) en 58 adultos. El éxito fue considerablemente elevado. El 73.8% estaba en buenas condiciones. Hubo un 13.9% completamente o parcialmente ausentes; 9.2% restauraciones habían sido reemplazadas; 1.5% tenían un amplio defecto en el margen, y 1.5% presentaban gran desgaste. No observaron caries ni donde las restauraciones estaban ausentes.
Citotoxicidad de desensibilizantes... Wiegand A et al (J Adhes Dent 2008 jun;10(3):227) evaluaron la citotoxicidad de A: Admira Protect, B: Gluma Desensitizer, C: Seal&Protect, D: Clearfil Protect Bond, E: Optibond FL) aplicados a espesores de 1,0, 1,5 y 2,5 mm de dentina. En 1 mm, D redujo la actividad enzimática significativamente (hasta los 15 minutos), mientras A a C y E no fueron citotóxicos. Ninguno fue tóxico en los espesores de 1,5 y 2,5 mm:
Efecto antimicrobiano y biocompatibilidad de nanopartículas de polietileniminada de amonio cuaternario insoluble incorporado al 1 o 2%p/p en una resina compuesta... ...estudiado por Beyth N et al (Biomaterials. 2008 ag 2) contra Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli con la comprobación de que tiene esa acción, que es duradera y que no afecta la biocompatibilidad.
septiembre 2008
Lo que el dentista quiere... Rosenstiel SF, Land MF, Rashid RG. (J Prosthet Dent 2004 abr;91(4):363), hace apenas 4 años, pensaron que sería muy astutto juzgar la tendencia profesional por su elección del material con que les hacían sus propias restauraciones. De paso, conocer su duración (la del material, no la del dentista). Enviaron aproximadamente 12,000 e-mails para pedir que accedieran a un website. Los que no respondían recibieron 1 recordatorio. Hubo setecientas cincuenta respuestas válidas con información sobre 6034 dientes (22% sin restaurar, 75% restaurados, 2% ausentes). Las restauraciones incluyeron amalgama (36%), inlay/onlay de oro (13%), corona entera con frente (10%), corona metal-cerámica (8%) y composite (7%). Other esthetic options accounted for less than 3%. Las restauraciones con más de 20 años: amalgamas (58%), inlay/onlay de oro (48%) y coronas (23%). En los últimos 5 años, se colocaron 56% de las estéticas y 5% de las amalgamas. En conclusión, en 2004, la mayoría de los dentistas no reemplazaron las tradicionales restauraciones metálicas con estéticas; es decir, aún elegían las opciones no estéticas en números importantes para sus propias restauraciones
Resistencia autograbada… Tay FR y Pashley DH et al (Oper Dent 2008 feb;33(1):89) investigaron la resistencia adhesiva de composites habiendo usado sistemas de autograbado: dos adhesivos con primers autograbadores, Clearfil SE (Kuraray) y Peak SE (Ultradent), 4 adhesivos autograbadores, Optibond All-In-One (Kerr), Clearfil S3 (Kuraray), Adper Prompt L-Pop (3M ESPE) e iBond (Heraeus Kulzer) y, como control positivo, PQ1 (Ultradent), adhesivo de grabado previo. Con todos se usó el mismo composite híbrido, Z250 (3M ESPE). Comparando con el control positivo, PQ1, sólo los adhesivos autograbadores, Clearfil SE y Peak SE, fueron igualmente eficaces en la adhesión a dentina y esmalte. Con la excepción de Prompt L-Pop, SEM del esmalte grabado mostró una superficie inferior a la del grabado convencional, aun para los sistemas con primer autograbador que produjeron la misma resistencia adhesiva que los sistemas de grabado previo.
Composite con calentamiento previo… Wagner WC et al (Oper Dent 2008 feb;33(1):72) compararon la microfiltración de restauraciones de composite de Clase II preparadas usando: 1) un composite precalentado, 2) composite no precalentado y 3) un forro fluido más composite no precalentado. Las cavidades fueron preparadas en mesial y distal de tercero molares. El objetivo perseguido es mejorar la adaptación de los composites en la colocación, lo que es necesario para incrementar la durabilidad y reducir la filtración. Se intentó lograrlo con los composites fluidos y ahora se utiliza un dispositivo que disminuye la viscosidad de los composites comunes (Calset, AdDent Inc, Danbury) por precalentado a 54,4 grados C. Las preparaciones fueron restauradas con composite (Esthet-X, Dentsply) y las siguientes 4 técnicas: Control (Esthet-X con Prime & Bond NT, Dentsply), Flowable (f) (como Control pero usando Esthet-X Flow como forro), precalentado (p) (como Control a 54.4 grados C) y Delay (d) (como precalentado pero seguido por 15 segundos de demora antes de curar).
No se observaron diferencias estadísticas entre los materiales en el margen oclusal. Pero los precalentados P mostraron menor filtración que los demás grupos. Los Demorados D produjeron mayor filtración que el resto. Es decir, el precalentamiento genera una filtración marginal significativamente menor en comparación con el fluido y los controles. La demora en polimerizar fue contraproducente y aumentó la filtración.
Barnices antimicrobianos y adhesión… Korkmaz Y, Baseren M (Oper Dent 2008 feb;33(1):65) cortaron longitudinalmente, por la mitad, 180 dientes (in vitro, claro) y expusieron la dentina radicular para tratarla ya con Cervitec, ya con Fluor Protector, según instrucciones del fabricante. Los dejaron en saliva 6 meses y después los dividieron en 5 grupos:: Grupo A: Composite fluido (Grandio Flow); Grupo B: Composite Microhíbrido (Artemis); Grupo C: Composite modificado por poliácido (Dyract Extra); Grupo D: Ionómero modificado por resina (Vitremer) y Grupo E: Ionómero vítreo convencional (Ionofil Molar). En el grupo con barniz, todosw los materiales excepto Ionofil Molar mostraron disminución de la adhesión comparados con el control. En el grupo con Cervitec, Artemis y Dyract Extra mostraron menor adhesión, mientras que el Ionofil Molar mostró un incremento respecto del control. Los mayores porcentajes de fractura cohesiva fueron observados con Artemis y Dyract Extra.
Más vida, menos tamaño... Moncada G et al (Oper Dent 2008 jun;33(3):258) trataron 66 pacientes (18 a 80 años) con 271 restauraciones falladas (amalgama [n = 193] y composite [n = 78]) por: A) Reparación (n = 27); B); Sellado marginal (n = 48); C) Remodelado (n = 73); D) Reemplazo (n = 42) y E) sin tratar (n = 81). A los 2 años, 256 (178 amalgamas y 78 composites) fueron examinadas, El sellado marginal produjo mejoras significativas en la adaptación marginal. Remodelar mejoró la anatomía, lustre, adaptación marginal y lisura. La reparación mejoró la anatomía significativamente y la pigmentación marginal. El sellado, la reparación y el remodelado mejoraron las propiedades clínicas: aumentó la longevidad con intervención mínima
Temperatura con alta, con baja y con láser... S. Parker (British Dental Journal 205, 28, 12 Julio, 2008) afirma que las piezas de mano de alta velocidad, baja y láser Er:YAG no promovieron incrementos de temperatura pulpar superiores a 5°C. Aunque ni la más alta velocidad generó un aumento significativo, los valores menores se obtuvieron con el láser.
agosto 2008
Practiquísimo composite
Hay cuatro elementos que determinan el éxito de un composite directo: la preparación, el material, la técnica y la polimerización.
La preparación para un composite posterior habrá de diferir de la tradicional para amalgama en diseño y armamentarium. La retención mecánica generada por algunas fresas puede crear estreses adicionales en el la estructura dentaria y vacíos al polmerizar. Los ángulos internos redondeados y los márgenes biselados en esmalte conducen a una reducción de los estreses en la interfaz adhesiva (entre diente y composite). Esto se alcanza con diamantes ad hoc antes que con carburos.
El tipo de material elegido para la caja proximal puede tener un papel más crítico para la adaptación marginal de una Clase II que una luz controlada, que prepolimerice con baja intensidad seguida por una luz final a mayor intensidad, que no reducen la contracción de polimerización ni el estrés. Quizá sea más efectivo trabajar con composites híbridos de carga elevada.
Al fotopolimerizar composites, se generan más estreses cuando adheridos a la pared cavitaria que con los quimiocurados. Otros investigadores estiman que usando específicos tipos de composites — no de luces polimerizantes — que demoren el inicio de la polimerización se puede reducir el estrés al extender el tiempo de curado. Toda Clase II directa posterior de composite debe usar materiales que reduzcan el estrés de polimerización y que tengan acción efectiva sobre el esmalte así como en la caja proximal de las restauraciones profundas donde la dentina y el cemento son la preocupación primaria para un éxito a largo plazo.
La técnica del sandwich abierto pretendía capitalizar la liberación de flúor del ionómero. Esta técnica usa ese material, foto o autocurado, como base para cubrir la entra caja proximal, incluidas toda la dentina y el margen cervical hasta la matriz. Se le suman encima 2 a 3 mm de composite fotocurado hasta la matriz para completar la restauración. Todas las capas quedan expuestas a la cavidad bucal.
La técnica de la contracción dirigida es descripta como el uso de resina auto-curada como primer incremento en la base de una Clase II de composite seguida por otra fotocurada para completar el sandwich abierto. Hubo estudios que concluyeron independientemente que la velocidad menor de polimerización da por resultado una mejor adaptación de la restauración y que esto se logra con un composite de autocurado.
Los composites duales pueden ser usados con efectividad como base o forro en Clase 1 y 2. La resistencia adhesiva de los sistemas duales es superior, probados con agentes adhesivos idénticos. Esto contribuye a una mejor adaptación marginal y menor cantidad de brechas.Los nuevos materiales son más fáciles de adaptar a las cajas proximales por su menor viscosidad, habilidad para controlar el emplazamiento y tiempo de fraguado. El composite/ionómero híbrido [por ejemplo, Vitremer/Z100) o Dyract/Prisma TPH]. tiene propiedades similares a los ionómeros modificados con resina y a los compómeros. Es bueno en subgingival por su bajo coeficiente expansión térmica, liberación de flúor, buena radiopacidad, reducida contracción de polimerización y menor absorción de agua que los ionómeros modificados con resina y a los compómeros.
Incremental o masiva
El estrés por contracción no esta basado solamente en las propiedades del composite X, sino también en el tamaño y forma cavitaria. El factor de configuración (factor C) sería la proporción entre áreas adheridas y no adheridas; por ello, sólo las restauraciones con un factor C inferior a 1 pueden tolerar los estreses. Para que esto ocurra, es necesaria. la técnica incremental. Se evitan: propagación de las rajaduras, fracaso de la adhesión y sensibilidad postoperatoria propias de la deformación del diente. Hay autores que lo contradicen, con respecto de los composites fotopolimerizables.
La técnica incremental significa menor volumen para polimerizar y posiblemente una reducción del estrés que genera sensibilidad postoperatoria y fracasos. Ir por capas de 2 a 3-mm previene el excesivo modelado, terminación y pulido para el dentista.
La base debe ser de materiales que más se aproximen a los coeficientes de expansión térmica de raíz, dentina y cemento.
En la opinión del autor lo mejor es una combinación de composite híbrido de baja viscosidad dual o un ionómero híbrido, Geristore (Den-Mat Corporation). Postergar el curado de un composite dual y de una base de ionómero híbrido dual hasta 1 minuto después de su colocación resultó en una reducción en microfiltración gingival comparando con bases de composite foto y autocurado sin importar cuál de dos adhesivos se usen.
Técnica de colocación controlada
y polimerización demorada
1. Colocación de dique de goma
2. Aplicación de un sistema adhesivo autograbador dual en dos pasos (Clearfil Liner Bond 2V, Kuraray America, Inc) con un composite híbrido de baja viscosidad dual (Clearfil DC Core Automix) en la base.
3. Composite microhíbrido fuerte (Clearfil AP-X, Kuraray America, Inc) en incrementos verticales sobre la base hasta el margen cavosuperficial Si la cavidad se extendiera debajo del límite cementoadamantino, se usa un ionómero composite híbrido dual como el Geristore. Puede ser el material de elección como base en la caja proximal por las mejores propiedades subgingivales.
4. Para el tallado se usa un diamante cilíndrico de punta redondeada 835 KR-008 (Axis Dental Corporation).
5. Se coloca detector de caries (Kuraray America, Inc) y se lava después de 5 segundos para minimizar la remoción de dentina remineralizable, sana.
6. Se finaliza la preparación con diamante en bala 883-008 (Axis Dental Corporation) con un fino bisel cavosuperficial.
7. Se aplica la matriz Composi-Tite y el anillo G-ring (Garrison Dental Corporation) sin alterar la banda por medio de pinzas como la de Danville Materials, que con su diseño paralelo permite al dentista mejor colocación de la matriz desde oclusal [los bocados son perpendiculares a la pinza].
8. A wooden wedge (Premier Dental Corporation) was placed to ensure no contamination entered the cavity preparation (Figure 10). The preparation was cleaned with 2% chlorhexidine rinse (Chlorhexi-Prep Microdose, Premier Dental Corporation) and rinsed thoroughly with copious amounts of water.
The prepared enamel was carefully etched for 15 seconds with K-Etchant 35% (Kuraray America, Inc) phosphoric acid gel using a Micro Benda Brush (Centrix, Inc) to ensure no penetration of the dentin (Figure 11).
Phosphoric acid-etching of dentin before application of the self-etch dual-cure bonding agent will significantly decrease bond strength to the dentin. The etching of enamel, however, will improve the bonding effectiveness of the self-etch agent to enamel.42
The preparation was again rinsed with copious amounts of water for 15 seconds and completely air-dried.
The dual-cure bonding agent (Clearfil Liner Bond 2V) was applied in two steps. First, the primer was applied by mixing one drop of primer A and one drop of primer B. Two coats were applied to the entire cavity preparation with agitation to the dentin to ensure infiltration into the tubules. The self-etching primer enables the collagen fibers to preserve enough hydroxyapatite within the submicron hybrid layer for additional chemical bonding potential.42
After 30 seconds, the preparation was dried gently with air only. The second step was the application of the bonding liquid. Again, one drop from each mixed together and one coat applied to the whole cavity preparation.
Excess was picked up with a dry brush and the preparation was gently air-dried and light-cured for 5 seconds using a high intensity Sapphire (Den-Mat Corporation) xenon light (Figure 12). The bonding liquid of Clearfil Liner Bond 2V completely fills the thin etched layer resulting in a high bond strength hybrid layer.
Composite Placement
The controlled shrinkage and delayed polymerization open sandwich
technique41 for placing a Class 2 posterior composite restoration was
utilized to reduce the effects of composite polymerization shrinkage
stress to the tooth structure and improve the marginal seal. A 2-mm layer
of low viscosity dual-cure hybrid composite (Clearfil DC Core Automix
dentin shade), was used in the proximal box (Figure 13). Another similar
composite material that can be utilized in the proximal box is CorePaste
XP Syringe (Den-Mat Corporation). The low viscosity composite material is
placed with a guide tip attached to the automix syringe into the box
covering the gingival margin and dentin on the pulpal floor to the matrix
band up to near the contact point (Figure 14). An explorer can be used to
make sure the material is properly positioned in the preparation and not
extending to the enamel cavosurface margins. After 1 minute, the dual-cure
material was cured for 5 seconds with the Sapphire curing light (Figure
15). The novel use of a dual-cure composite in the base of a direct Class
2 posterior restoration can optimize the best properties of self- and
light-cure composites to achieve improved marginal integrity at the CEJ.
Delaying light-curing of the dual-cure material by 1 minute minimizes
polymerization shrinkage and reduces microleakage at the gingival margin.
For the top layer, Clearfil AP-X was placed in small vertical increments to minimize the amount of light-cure composite in contact with any tooth surface at one time.43 A dual-sided CMI-5 composite placement instrument (Premier Dental Corporation) or Flexichange composite placement in- strument No. 667026 (Dentsply Caulk) with a flat end and a condenser was utilized to properly place a vertical increment against one wall to the matrix band without extending past the cavosurface margin bevel (Figure 16). It was light-cured for 5 seconds with the Sapphire light, with the next increment placed in the same manner on the opposite wall (Figure 17). Prudent positioning of the 2-mm to 3-mm top layer of light-cure composite incrementally into the cavity prevents excessive contouring, finishing, and polishing by the dentist.
The restoration is finished with the TDF finishing series (Axis Dental Corporation) and PDQ polishing series (Axis Dental Corporation).
The final step was to etch the entire occlusal restorative surface with K-Etchant 35% phosphoric acid gel for 10 seconds, rinse, and then apply and light-cure a thin layer of composite surface sealant, such as Gloss-N-Seal (Den-Mat Corporation), to seal microporosities.
The author suggests restoring one tooth at a time to ensure broad and tight contacts between the teeth. The final radiograph reveals exceptional convex contours between both restorations and above- average radiopacity (Figure 19).
julio 2008
Cuestión de integridad… Frankenberger R et al (J Adhes Dent 2007;9 Supl 1:107) se preguntaron si la integridad marginal era una cuestión clínica que podía ser prevista in vitro. Respondieron que sí, pero que ése era sólo uno de varios factores que pueden incidir sobre el éxito clínico. Probaron con 5 adhesivos (Syntac, OptiBond FL, Single Bond), Clearfil SE Bond) y Xeno III) con una resina compuesta (Tetric Ceram) en Clase I. Vieron que (a) La integridad marginal es predecible en el laboratorio simulando las condiciones clínicas. Sin por ello determinar si los resultados peores un vitro no pueden dar aceptables restauraciones in vivo. Es importante que obtuvieron significativamente mejores adaptaciones marginales en esmalte con los adhesivos de grabado y lavado. Después de 2 años en servicio, las restauraciones con auto grabado no fallaron en la clínica pero dieron más brechas marginales.
Cuestión de integridad II… Campos PE, Barceleiro Mde O, Sampaio-Filho HR y Martins LR (Oper Dent. 2008 Jan-Feb;33(1):59) indagaron la integridad marginal en 80 cavidades de Clase II, del tipo ranura, in vitro, con sus paredes ubicadas en dentina y esmalte, restauradas con composite empaquetable (Filtek P60), asociado o no con composite fluido (Filtek flow), a ionómero vitreo reforzado (Vitremer) o a un compómero (Dyract AP), tras haberlos sometido a cargas oclusales o no. Hallaron en esmalte diferencias significativa con los controles. En dentina, sólo con el material fluido. Con otra prueba no había diferencias entre los 4. Llegaron a la conclusión de que los márgenes localizados en dentina tenían una filtración mayor que los ubicados en esmalte.
Cuestión de integridad III… Una y otra vez se vuelve sobre las técnicas, los materiales y las filtraciones y desprendimientos de las restauraciones, tal como lo hacen Awliya WY, El-Sahn AM (Oper Dent 2008 feb;33(1):31) desde la Universidad del Rey Saúd, quienes se ocupan tanto de las vestibulares como de las linguales restauradas con diferentes composites fluidos adheridos con Single Bond. A 50 cavidades de Clase V las grabaron con gel de ácido fosfórico al 37%; les aplicaron el adhesivo dentinario, y las dividieron en grupos: 3 restaurados con composites flúidos (Grandio Flow, Filtek Flow y Admira Flow); un cuarto, con Z250 (composite híbrido) como control. Concluyeron que la contracción volumétrica de los composites sigue siendo un problema, pese a las novedades, como las acá probadas. La filtración marginal observada afectaría la durabilidad de la adhesión a dentina. Filtek filtró mucho más que Admira y Grandio se asemejó a Z250, también con nanofiltración.
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junio 2008
Amalgamas con sobresaliente… No es que S. J. Bonsor (British Dental Journal 204, 310, 2008) calificara a las amalgamas como sobresalientes, sino que le preocupan las que sobresalen en proximal de la caja de una Clase II, a las que considera muy prevalecientes. Tomaron una cavidad de Clase II en un premolar y la duplicaron en acrílico para tenerla estandarizada (40) y las ubicaron en el cuadrante superior derecho de un “robot” y 20 dentistas las obturaron, una vez con una matriz Siqveland y la otra con el nuevo sistema desechable Omni. Hubo sobresalientes en todos los casos, pero eran significativamente menores los producidos con Omni. Este sistema reduce las posibilidades de contaminación cruzada.
Amalgama: riesgos y beneficios… Derek Richards, director de Evidence-based Dentistry, editorializó este año sobre el uso de amalgama en niños. Consideró que se la puede calificar como segura; pero agregó que las investigaciones apuntan a que los cementos de ionómero vítreo modificados con resina, y los compómeros, presentan una durabilidad comparable, por lo menos en cavidades oclusales menores y moderadas de Clase II, mientras las coronas preformadas metálicas son superiores en cavidades mayores.
Los trabajos más recientes muestran que no tienen sólido sustento las afirmaciones de que enfermedades como Alzheimer, Parkinson o esclerosis múltiple tengan algo que ver con el mercurio desprendido de las amalgamas de plata.
Un comité inglés (Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks, concluyó que el uso actual de amalgama no plantea un riesgo de enfermedad sistémica. De todos modos, para estar del lado seguro, aconsejó que no se usara en embarazadas. Un Profesor Emérito canadiense calificó como “travestismo burocrático” la prohibición del gobierno noruego que desde este año afecta a la amalgama (editorial Journal of Dental Research), por las siguientes razones:
· Por lo menos el 50% de la polución con mercurio ambiental proviene de fuentes naturales
· Cerca del 42% de la polución proviene de quemar combustibles fósiles
· Nada prueba un peligro para la salud por la amalgama dental
“El impacto ambiental del mercurio de 800.000 consultorios odontológicos de todo el mundo representa entre el 0,04 y el 0,20% de la polución mercurial ambiental de todas las demás fuentes.”
A conclusiones similares llegó un comité europeo (European Scientific Committees on Consumer Products, on Health and Environmental Risks, and on Emerging and Newly Identified Health Risks) y afirmó que la amalgama dental es un material de uso seguro en operatoria dental.
Aunque el uso de la amalgama está en declinación, es aún un material restaurador eficaz duradero, eficiente por costo-eficacia y menos sensible a las técnicas que los materiales más nuevos.
Habría que repensar si temerle no es un abuso de una sociedad que ha ido demasiado lejos en evitar riesgos. [Véase en ODONTOPEDIATRÍA un recentísimo trabajo al respecto.]
Permeabilidad con autograbado o no… Sauro S y Pashley DH et al (Eur J Oral Sci 2008 abr;116(2):184) evaluaron la permeabilidad de adhesivos autograbadores y con grabado y lavado (Optibond FL, Silorane, Scotchbond 1XT, G-Bond y DC-Bond). Hallaron micropermeabilidad con todos. DC-Bond, G-Bond y Scotchbond 1XT mostraron espacios a lo largo de la superficie adherida. Silorane y Optibond FL mostraron una capa adhesiva libre de árboles de agua y micropermeabilidad. Cada clase de adhesivo muestra una diferente distribución de micropermeabilidad. Cuanto mayor ésta, mayor el riesgo de defectos en la interfaz resina-dentina, que puede representar la vía para la degradación hidrolítica y enzimática de los lazos resina-dentina con el tiempo.
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mayo 2008
Clase I y cómo restaurarla… Félix SA et al (Oper Dent 2007 dic;32(6):602) tallaron 60 cavidades grandes estandarizadas de Clase I en terceros molares recién extraídos, aleatoriamente asignados a uno de 5 grupos, según la técnica de restauración, todos con adhesivo autograbador y composite Tetric Ceram: G1 – incremental (4 capas oblicuas); G2 – composite fluido y inserción global; G3 – global sola; G4 – cónica ligera, y G5 – control, con Sngle Bond (adhesivo de grabado total) e incrementos. La mayor resistencia adhesiva y de las paredes cavitarias fue alcanzada con la técnica incremental, con cualquier adhesivo usado. Tampoco hubo diferencias significativas por profundidad cavitaria, salvo al usar el adhesivo de grabado total.
Clase II y cómo restaurarla… Ishikiriama SK et al (Oper Dent 2007 dic;32(6):564) tallaron cavidades grandes estandarizadas de Clase II (MOD) con margen gingival en cemento y con tres tipos diferentes de retención adicional en proximal en 40 molares extraídos. Cuatro grupos: G1 – sin retención; G2 – surcos verticales en las paredes vestibular y lingual; G3 – “pozos” en la pared gingival, y G4 – surcos horizontales en la pared gingival. Para todos usaron resina compuesta QuiXfil, Dentsply, y agente adhesivo Prime Bond NT. Los grupos con retención adicional (G2, G3 y G4) formaron menos brechas que el control. Similar resultado dio la microfiltración. Los grupos G2 y G3 presentaron incrementos de las brechas después de cargarlos, excepto el G4. Éste fue el que dio los mejores resultados en ambos parámetros.
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abril 2008
Con fosfórico, no… Se preguntaron Rathke A, Alt A, Gambin N y Haller B. (Eur J Oral Sci 2007 dic;115(6):510) si el 2-hidroxietil metacrilato (HEMA) se difunde en la dentina más o menos según el método de adhesión que se utilice para una restauración de composite. Lo investigaron in vitro, en cavidades oclusales, con 0,5 mm o 0,25 mm de dentina remanente (DR) Con aplicación previa de ácido fosfórico usaron Clearfil SE Bond, OptiBond FL, OptiBond Solo Plus y sin ella AdheSE, Adper Prompt L-Pop, Clearfil SE Bond, OptiBond FL, OptiBond Solo Plus Self Etch, Xeno III. La aplicación de AF y de OptiBond FL dio la mayor concentración de HEMA a 0,25 mm. La menor se dio sin AF a 0,5 mm, con AdheSE (0.5 mug). En general, las cantidades de HEMA recuperadas fueron significativamente mayores a 0,25 mm que a 0,50.
Resistencia adhesiva para cerámica zircónica… Senyilmaz DP et al (Oper Dent 2007 dic;32(6):623) investigaron la resistencia adhesiva de cementos autoadhesivos a cerámica zircónica con diferentes acciones sobre su superficie; p ej, arenado con alúmina o tratamiento triboquímico. Usaron Panavia-F, RelyX Unicem o Maxcem. La adhesion mejoró con ambos métodos, y más con Panavia y Maxcem. [tribo, del griego “yo froto”]
Frotándose unos con otros…, Xible AA et al (J Prosthet Dent 2006 mar;95(3):224) no anduvieron frotándose ni las manos, ni nada, pero sí se ocuparon del tratamiento triboquímico y su efecto sobre la fuerza adhesiva entre pernos de circonio y el cemento de resina compuesta y la resistencia de los pernos a la flexión. En el grupo experimental (E), pernos de circonio (Cosmopost), 21 mm largo y 1.7 mm diámetro, fueron tratados con un sistema de recubrimiento triboquímico de silicio y silanización (Rocatec). En el de control (C) group, usaron los mismos pernos sin modificarlos. El composite fue Tetric Ceram. Los resultados les permitieron afirmar que el procedimiento usado para el grupo E aumenta la fuerza adhesiva y también la resistencia a la fractura de estos pernos. [Nota: Tribo = frotar]
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marzo 2008
Colores con composites… Park SK y Lee YK (Am J Dent 2007 oct;20(5):335) se hicieron el propósito de determinar la distribución de tonos diversos de resinas compuestas contemporáneas y medir la diferencia de color (deltaE*ab) entre los tonos individuales de esos composites y las muestras de color más próximas, en la guía de tonos de VITA. Estudiaron 8 composites fotopolimerizables, con un total de 41 colores. Midieron el color de los especimenes con un espectrofotómetro de reflexión contra fondo blanco. Determinaron las gamas y distribuciones de valores de la Comisión Internacional d’Eclairage CIE L*, C*ab, a* y b* (CIELAB)* de cada marca de composite y calcularon cada tono de las muestras de color y cuál era la más aproximada. Medida la gama de valor de CIE L* para las 8 marcas abarcó de 3,2 a 9,0; la de C*ab fue 2.5-11.6, la de CIE a*, 1.1-5.8 y la de CIE b*, 5.9-11.5
*Nota: CIE L*a*b* (CIELAB) es el modelo de color más completo usado por convención para describir todos los colores visibles para el ojo humano. Fue creado por la Commission Internationale d'Eclairage (CIE). El asterisco (*) después de L, a y b es parte del nombre, que representa L*, a* y b*, para distinguirlos de L, a y b. Las tres coordinadas básicas representan la luminosidad del color (L*, L* = 0 da negro y L* = 100 indica blanco), su posición entre rojo/magenta y verde (a*, con valores negativos indican verde, mientras los positivos indican magenta) y su posición entre amarillo y azul (b*, con valores negativos indican azul mientras los positivos indican amarillo).
Desgaste posterior de composites… Le Roux AR y Lachman (N SADJ. 2007 sep;62(8):342) revisaron la literatura sobre desgaste de los composites posteriores, entre 1994 y 2006. [Se puede decir que aun cuando los composites han mejorado significativamente, no está respaldado su uso rutinario en cavidades posteriores. El mecanismo de desgaste del composite podría deberse a la degradación resultante de fenómenos hidrolíticos, mecánicos y enzimáticos Las pruebas clínicas demostraron un desgaste típico con los materiales modernos de entre 7 y 12 µm/año. Las investigaciones podrían no ser fieles al quehacer cotidiano en un consultorio atareado. De la amalgama se ha mostrado que causa menor desgaste al esmalte y es menos desgastada por él que el composite.]
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febrero 2008
Amalgama y composite, enseñanza y práctica… El incansable Mjör I y Ottenga ME (Oper Dent 2007 oct;32(5):524) compararon la cantidad de sesiones preclínicas y simuladas de enseñanza del uso en restauraciones posteriores de composite y de amalgama. [Interesante, hoy que habría que cambiar para la clínica el viejo dicho de Ambrose Bierce contra los dentistas y que Claudia Wallis expresó como “la caries dental es un problema nacional perenne que significa una boca llena de plata para los pacientes y un bolsillo lleno de oro para los dentistas.”]
Compararon con el uso de ambos materiales en la clínica de la escuela dental por estudiantes de 3° y 4° año. Las restauraciones preclínicas favorecieron a la amalgama 2.5 a 1; pero en la clínica, el composite se usa para posteriores 2,.3 veces más que la amalgama, excepto para restauraciones de 4 superficies.
Hidrólisis y adhesión… El infatigable y repetido García-Godoy F, con otros AA (Eur J Oral Sci 2007 oct;115(5):417) se interesó por la estabilidad hidrolítica de la adhesión de composites, a la que consideran una propiedad deseable en las reparaciones adhesivas. Compararon la resistencia adhesiva antes y después del termociclado del composite de las reparaciones efectuadas con el mismo material. Los composites fluidos hidrofóbicos generaron las mayores resistencias adhesivas, la menor cantidad de fracasos adhesivos y buena calidad de unión. Los monómeros deresinas fotopolimerizables hidrofílicas no fueron afectados por el termociclado, pero dieron mayor filtración.
Las reparaciones con un agente adhesive de autocurado silano/adhesivo fueron muy afectadas por el termociclado, aunque no dieron filtraciones.
Un agente prehidrolizado de silano produjo la menor resistencia reparadora, con mínima o ninguna evidencia de filtración:
Como una luz . Cavalcante LM et al (J Contemp Dent Pract 2007 nov 1;8(7):38) no hallaron relación alguna entre la luz polimerizante (Quartz-Tungsten-Halogen, QTH: 541mW/cm2; Argon-Ion-Laser, AL: 277mW/cm2 y Plasma-Arc-Curing, PAC: 1818mW/cm2) de dos composites (FiltekZ250 (F) y Tetric Ceram HB) en cuanto a que quedaran brechas o la dureza, pero sí la hubo en dureza según el material usado.
Retención mecánica versus química… para restauraciones complejas, se preguntó R L Vaught ( Dent Educ 2007 oct;71(10):1356) al comparar el uso dado a los adhesivos con las ranuras, huecos y pins usados para restaurar cavidad complejas con amalgama. Los nuevos materiales mejorados permiten que los odontólogos generales realicen estas reparaciones sin los riesgos que apareja la preparación de dichas retenciones mecánicas,
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enero 2008
Nuevos
métodos para acabar… son
los que presentan Radlanski RJ y Best T (Quintessence
Int 2007 oct;38(9):e555) con forma de fresas de carburo especiales
para las resinas fotocuradas de Clase V. Recomiendan terminar siempre con
pasta de pulido, precedida por (1) fresa de acabado H134Q, basta y útil
para esculpir las restauraciones; (2) fresas acabadoras H282K y H22ALGK
que brindan una excelente calidad de la superficie. No recomiendan los
instrumentos H22GK ni los sistemas One Gloss y Enhance.
Parches
selladores… Schmidlin
PR et al (Oper Dent 2007 oct;32(5):482) dicen que para ellos, allá en Suiza,
el recurso innovador de los parches adhesivos produjo menos filtraciones
marginales y desmineralización en las restauraciones que estudiaron in
vitro: 40 Clase II, sólo caja proximal, sin bisel, pequeñas, realizadas
con piedra de diamante, en M y D de 20 premolares. Una de las dos fue
restaurada adhesivamente con un composite híbrido, de una sola vez. A la
otra, para sellar la restauración, se le aplicó un parche, a modo de
matriz adhesiva, cuyos márgenes estaban localizados en área fácilmente
accesibles para la higiene bucal y autoclisis. Los márgenes de las
restauraciones sin el parche mostraron una desmineralización de 146 +/-
42 microm y penetración de colorante en la dentina en cinco de los cortes
efectuados.
Al
coño con el laconismo…
que
a veces se les va la mano a estos ingleses y puestos a resumir (British Dental Journal 203, 467, 2007) pueden llegar a escribir un título
así: Treatment history of teeth in
relation to the longevity of the teeth and their restorations: outcomes of
teeth treated and maintained for 15 years y un resumen así: La
longevidad fue mayor en los dientes no restaurados. Aparte de obvio,
me parece perfecto. Y me recuerda, y es real e histórica, una investigación
que abarcó toda Irlanda para averiguar si había víboras allí. El
resultado fue puesto en una sola línea, de la que debieran aprender
muchos escribas dentales, sencillamente esto: There are no snakes in Ireland.
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noviembre 2007
Mojada
o seca… Reis
Aet al ( Oper
Dent
2007 ag;32(4):380) estudiaron el efecto de la humedad y del frotamiento
sobre la resistencia adhesiva a la dentina de un sistema de etanol/agua
(Single Bond [SB]) y de uno sobre acetona (One Step [OS]). Aplicaron dos
capas de adhesive a superficies secas (S) o húmedas (H) sin frotamiento (SF),
frotamiento ligero (FL) o vigoroso (FV). Con dentina húmeda, tanto FL
como FV dieron buenas resistencias. Los mejores resultados al año los
vieron con el SB y algo menos
con el OS en los casos de FV.
Composites
mejorados:
I.Espiroortocarbonos
(EOC):
aparecieron cerca de los 80 pero sin mayor éxito. Stansbury los desarrolló
con dimetacrilatos que posibilitaban polimerización por adición de
radicales libres. Los EOC dan
una expansión de volumen que compensa la reducción por polimerización.
Pero no han podido superar algunos problemas para ser aceptables clínicamente
para inserción directa, Un sistema experimental con un monómero
expandible (EOC) más un monómero diepóxico y un poliol reduce la
contracción de polimerización, comparado con un composite convencional
(Z100).
ESPE
produjo fórmulas similares (moléculas de oxirano, con una base de
siloxano) y 3M (monómeros de oxirano con agregado de poliol). Otros
productos que procuran mejoprar los composites son los
II.
Ormóceros, término
que deriva del inglés Organically Modified Ceramic,
son materiales obtenidos por condensación hidrolítica de uno o más
compuestos silícicos y posterior polimerización de monómeros orgánicos,
donde por lo menos un compuesto silícico contiene radicales viniletéricos.
Reemplazan la matriz de bis-GMA/TEGDMA por otra donde copolimerizan monómeros
inorgánicos con orgánicos. La fracción cerámica de relleno es similar
a cualquier otra resina compuesta.
Se
obtiene primero un esqueleto sintetizando un polímero inorgánico (polisiloxano,
alkoxisilano) en un proceso que polimeriza monómeros de tetraóxido de
silicio (inorgánicos cerámicos). Se le agregan grupos orgánicos (dimetacrilatos,
con capacidad de polimerizar por adición de radicales libres). El glicerín
1.3 dimetacrilato es uno de los más habituales. Se obtiene una molécula
de ormócero.
Por
su peso molecular 1000 a 2000 veces mayor que en las moléculas de bis-GMA
disminuye el porcentaje de contracción final de la matriz. Este sistema
forma 100% de doble enlaces por tratarse de moléculas con más sitios
activos. No quedan monómeros libres.
Los
ormóceros comerciales son Admira, de VOCO GMBH, Alemania, o Definite;
Degussa, entre otros. Éste último fue ensayado por Rosin M et al (Quintessence
Int2007
Jun;38(6):e306) con Etch & Prime 3.0; como adhesivo autocondicionante.
Después de realizar 356 restauraciones, de todas las clases. Y seguirlas
por 2 años, concluyeron que su comportamiento clínico fue
aceptable, con alguna preocupación por la calidad de los márgenes y por
la retención en Clase V.
Y
ambos ormóceros fueron ensayados en Clase II y controlados a los 3 años
por Bottenberg P, Alaerts M, Keulemans F. (J
Dent.
2007 feb;35(2):163), Admira con Admira Bond y Definite con Etch &
Prime 3.0, comparados con Tetric-Ceram/Syntac, Ivoclar-Vivadent, en 128
No hallaron diferencias significativas en fracasos entre los 3
materiales.
III.
Giómeros = Glass
Ionomer (Ionómero vítreo) + Composite.
Son producto de la necesidad de complementar propiedades importantes de
los IV ( Ketac-Fil y Fuji Type II)como la liberación de flúor y la
adhesividad a la dentina. Pero su estética es menos que ideal, son
sensibles a la contaminación húmeda y a la desecación. Hacia 1990 se añadieron
resinas a los IV para producir IV modificados (v.g., Fuji II LC, GC
America; Vitremer, 3M ESPE; Photac-Fil Quick, 3M ESPE) con mejor estética
y manipulación. Pero
tienden a oscurecerse. Entonces
surgieron los compómeros, sin que se probaran las ventajas aducidas por
los fabricantes: liberaban menos flúor y no podían ser recargados como
los otros. Y llegamos a los giómeros.
Si
bien tienen una base de resina, contienen partículas de vidrio de
fluorosilicato activadas con el ácido poliacrílico antes de
incorporarlas a la resina. Los giómeros son similares a los
compómeros y resinas compuestas en ser fotoactivados y en
requerir el uso de bonding para adherirse a la estructura dentaria.
Hay un solo giómero comercial, el Beautiful de Shofu, con esta
tecnología. Está indicado para restauraciones en Clase I a V y
cervicales y radiculares. Viene
en 13 tonos, en jeringas.
Diversos estudios aportan la siguiente información. 1. El giómero libera flúor sin un “brote” inicial "como los IV, y en 28 días libera menos que otros materiales. 2. El giómero pulido con duscos Sof-Lex da una superficie más lisa que los IV, comparable con un compómero y un composite. 3. Comparado con un microrrelleno en Class V (erosión/abrasión/abfracción), no se hallaron diferencias significativas entre los dos materiales $. Por último, un trabajo del prolífico y capaz Mjör IA y sus colaboradores (J Am Dent Assoc 2007 may;138(5):621) la evaluación del Beautiful con un imprimador de autograbado (FL-Bond) en dientes posteriores mostró que en Clase I y II daba resultados clínicamente aceptables después de 8 años de servicio.
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octubre 2007
Composite
afibrado (sic)… Garoushi
SK, Lassila LV, Vallittu PK (Eur J
Prosthodont Restor Dent 2007
jun;15(2):6) no estaban afiebrados cuando sugirieron reconstruir incisivos
fracturados con composite “afibrado”, es decir, reforzado con fibra.
Esto tras haberlo comparado con la readhesión del fragmento fracturado y
con el composite solo. Esperamos en diciembre, o enero, bueno, tan pronto
como podamos, incluir la técnica utilizada con detalles.
Pautas masticatorias tras la rehabilitación oclusal en pacientes con severo desgastes … Zhou CY, Yang Zh y Feng H, en la popular revista Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi (2007 Jun;25(3):242), cuentan cómo tmaron 29 pacientes con gran desgaste dentario y los dividieron en dos grupos: Grupo I con soporte completo posterior (15 casos) y grupo II con pérdida uni- o bilateral del soporte dentario posterior (14 casos). Los compararon con controles, 15 personas normales mayores. Comprobaron lo obvio: las pautas masticatorias se modificaban y también la actividad electromiográfica.
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septiembre 2007
Ver
PRACTIQUÍSIMAS: La “nueva” operatoria
Rebordes marginales… Shahrbaf S et al (Oper Dent. 2007 jun;32(3):285) se plantearon cuál podía ser el efecto del espesor de l reborde marginal contra la fractura de 99 premolares superiores con endodoncia y restaurados con composite. Los dividieron en un grupo que recibió nada y los grupos 2 a 6, con endo y DO, salvo el 2 en el que también hicieron MOD. Las cajas estuvieron a 1.5 mm sobre el límite amelocementario, con ancho vestibulolingual de 3.5 mm en gingival y 3 mm en oclusal. En el grupo 3 a 6, las dimensiones del reborde mesial marginal fueron: 2 mm, 1.5 mm, 1 mm y 0.5 mm, respectivamente. Los grupos 2 a 6 fueron restaurados con un adhesivo (DBS: Single Bond, 3M) y composite (Z 250, 3M). Las cargas necesarias para fracturar las muestras de cada grupo fueron: 1: 732 N, grupo 2:489, grupo 3: 728, grupo 4: 696, grupo 5: 654 y grupo 6: 506. Las diferencias entre el grupo 1 y los grupos 2 y 6, y también las diferencias entre los grupos 3, 4 y 5 comparados con el 2 y 6 fueron estadísticamente significativas.
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agosto 2007
¿Filtra
fácil la fibra?… El-Mowafy
O et al (Oper Dent 2007 jun;32(3):298) se propusieron
averiguar en 54 molares el efecto en la filtración de los insertos de
vidrio y de polietileno colocados en restauraciones de composite con los márgenes
gingivales en la superficie radicular. Concluyeron
que
reducen la microfiltración, cualquiera que hubiera sido el adhesivo
utilizado, que fueron 3: Scotch Bond Multipurpose, Clearfil SE Bond y Xeno
IV. Con Clearfil SEW + Filtek P-60 tuvieron los valores menores. Usaron 2
tipos de fibras: de vidrio (Ever Stick) y de polietileno (Ribbond), de 3
mm de largo.
¿Qué
usan los ingleses?… Hicieron
los ingleses una encuesta para saber qué usaban los dentistas de por allá
para restaurar los molares cariados y lo publicaron en el British
Dental Journal (2007; 202, 744) junto con unas palabras interesantes
del Director y un útil comentario. De 500 cuestionarios, recibieron 267
respuestas. Un 61% dijo que sentía que se había reducido el uso de la
amalgama; un 75% consideró que había aumentado el empleo del composite,
y casi todos afirmaron que el factor más influyente era la voluntad de
los pacientes de estética (89%), el pedido de cierto material (78%) y la
confianza del dentista en ese material(76%). Había confusión sobre la
conveniencia del dique y del forro apropiado y de qué era conveniente en
embarazadas.
El
Director opinó que es interesante salir a averiguar qué pasa en el mundo
real, no en el de los textos escolares de qué se
debe
hacer. La elección de composites para posteriores es fascinante en muchos
sentidos, pues pone un espejo metafórico y, en cierto modo real, de la
manera en que se toman muchas decisiones en la práctica cotidiana. Si
bien el uso de este material ha venido creciendo también se ha dado un
equilibrio entre estética y función, ciencia y preferencias del
paciente, beneficios y desventajas, frente a la alternativa que es la
amalgama. Factores en conflicto cuyo papel es difícil desechar por lo
visto aquí. En claro queda que la amalgama no ha muerto pese a los
agoreros; entre otras cosas, como dicen los AA, porque aún no sabemos de
las consecuencias a largo plazo del uso de los composites. Un lector
comenta que no se espera en por lo menos 10 años la desaparición total
de la amalgama.
¿Tienen
resistencia los marginales?…
Shahrbaf
S, Mirzakouchaki B, Oskoui SS y Kahnamoui MA (Oper Dent 2007
jun;32(3):285) evaluaron la resistencia marginal según los espesores de
los rebordes en 90 premolares con tratamiento endodóncico restaurados con
composite. Los dividieron en 6 grupos con cavidades DO, sin llegar a más
de 1,5 mm del límite amelocementario, con anchos de 3,5 mm en gingival y
3 mm en oclusal: (1) sin endodoncia (más 5 con endodoncia) y (2) con MOD,
restaurada igual que 3 a 6 con Single Bond, 3M y composite Z 250, 3M; 3 a
6 tuvieron un ancho de 2, 1,5 y 0,5 mm en mesial, respectivamente. Las
cargas necesarias para fracturar las muestras de cada grupo fueron (en N):
1: 732 +/- 239, 2:489 +/- 149, 3: 723 +/- 147, 4: 696 +/- 118, 5: 654 +/-
183 y 6: 506 +/- 192). Las diferencias entre 1 y 2 y 6, y también entre
3, 4 y 5 comparados con 2 y 6 fueron estadísticamente significativas (p
< 0.05).
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julio 2007
Barniz
y ionómeros...
Nicholson
JW y Czarnecka B (Dent
Mater
2007 abr 23) nos confirman que las restauraciones de ionómero
vítreo (IV) deben ser barnizadas para que maduren satisfactoriamente. Los
barnices protegen a los cemento de IV inmaduros de secarse por una
alteración del mecanismo de pérdida de agua. Aunque se retarda la
velocidad de secado, no cambia la cantidad total de agua conservada. Probaron
dos cementos
(Fuji IX Fast y Chemflex), y los especímenes fueron preparados y curados
10 min a 37°C. Como barniz, usaron Fuji Varnish, laca en solvente, o Fuji
Coat, barniz fotopolimerizado. Las muestras barnizadas perdieron mucho
menos agua que los controles, sin diferencias por el tipo de
recubriomiento utilizado.
Composite,
adhesión y propiedades...
Nayif
MM et al (Dent Mater 2007 abr 18) prepararon 40
cavidades
(de
8mm
de
diámetro
y
5mm de
profundidad)
y sólo a 20 les aplicaron adhesivo antes de llenarlas con algunos de los
siguientes
composites: fluido (Palfique Estelite LV, Unifil Lo Flo), y Universales (Clearfil
AP-X, Palfique Estelite Sigma), con foto-curado por 30s. Tras 24 les
dieron forma a los cortes que les efectuaron para poder medir la
resistencia tensil última (UTS) o para evaluar su microdureza. Ésta no
difirió porque las muestras estuvieran adheridas o no, mientras que la
resistencia tensil fue significativamente inferior en los controles no
adheridos, en el caso del composite fluido, pero no hubo diferencias con
los universales..
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junio 2007
Túneles
contra convencionales...
En
varias partes del mundo, profesionales del delito trazan túneles
para llegar al tesoro de los bancos, pero los profesionales del arte de
curar bocas, como Wiegand A y Attin T (Dent Mater
2007 feb 21
Composite
contra cúspides... Ratih
DN et al (Dent Mater. 2007
feb 9
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mayo 2007
Midiendo
profundizo...
Tielemans
S et al ( Quintessence
Int 2007
feb;38(2):135) se propusieron verificar la precisión
del medidor de preparaciones (Prepometer, de Hager
& Werken) y medir la profundidad dentinaria remanente. Realizaron
cavidades estandarizadas en vestibular de cervical de 12 dientes intactos
y midieron la profundidad antes de la extracción. Después, midieron el
espesor de dentina restante, con un medidor de la resistencia eléctrica. Concluyeron
que el Prepometer puede servir para estimar el riesgo de lesión pulpar,
pero se debería demostrar esa eficacia con una prueba clínica amplia
aleatoria.
Dividiendo
incremento... Hassan
KA et al Khier SE J Contemp Dent Pract 2007 feb
1; 8(2):121
Centripetando e incrementando... Ghavamnasiri M et al (J Contemp Dent Pract 2007 feb 1;8(2):113) realizaron 88 cavidades proximales en premolares con los márgenes en cemento, en 4 grupos: 1 – incremental con matriz Palodent (IP); 2 – incremental con matriz transparente (IT); 3 – centrípeta con Palodent (CP), y 4 – centrípeta con transparente (CT). Para todos los grupos usaron adhesivo de grabado total (Single Bond) y composite Z100. Comprobaron que con el margen en cemento, la clase de matriz y el tipo de relleno no influyen para reducir la microfiltración marginal. S. Szep et al ( Pract Proced Aesthet Dent 2001 abr;13(3):243)
N de la R. Por si algún lector se interesa, describimos e ilustramos las técnicas con ayuda del Dr. Douglas A. Terry.
TÉCNICA
CENTRÍPETA técnica de
adaptación proximal que reemplaza la estructura dentaria desde la
periferia hacia el centro de la cavidad y se usa cuando el margen gingival
termina en esmalte. Se aplica un pequeña cantidad de glicerina al diente
vecino con hilo sin encerar (Figura 1), para evitar el uso de tiras o
bandas. Se aplica composite translúcido como incremento inicial en
proximal y se adapta coninstrumento de hoja larga al margen y al vecino y
se alisa con pincel. Los incrementos sucesivos se aplican contra el diente
vecino desde el piso gingival hasta la cresta hasta crear una envoltura
translúcida. Serán fotocurados desde gíngivo-lingual y gíngivo-vestibular,
40 segs (Figuras 2 a 5). Como no toca la pared pulpar, hay menos contracción
hacia ésta y no aparta el material de la cervical y mejora la adaptación
marginal. A partir de esto, la restauración puede ser tratada como
oclusal.
Se
completa entonces mediante la técnica incremental, que aplicando
con jeringa composite fluido permite crear un tapizado que se adapta con
instrumento fino y romo. Después se va llenando la cavidad con híbrido,
adaptado con el mismo instrumento y fotocurando por 40 segs. Son
incrementos de 1 mm, aplicados en diagonal, creciendo hacia oclusal en V
(Figuras 6 y 7). Se puede terminar la capa de “esmalte” con híbrido
de partículas pequeñas, con ayuda de pinceles y aun de instrumentos
endodóncicos finos para surcos.
Fig.
1 (8): aplicación de glicerina al vecino
Fig.
2 (9A): formación de pared translúcida contra el diente vecino.
Fig.
3 (9B): Aplicación de la luz desde gingival lingual.
Fig.
4 (9C): Luz desde gingival vestibular.
Fig. 5 (9D): Finalmente, luz desde oclusal.
Fig.
6 (11A): Incrementos aplicados oblicuos, en V hacia oclusal.
Fig. 7 (ex 11B): Incrementos adaptados con instrumento fino.
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enero 2007
Métodos
de fotocurado... Caroline
Bruschi Alonso R et al (Acta
Odontol Scand
2006 oct;64(5):306Esthet*X
14
J/cm2.Caries
Detector(R) y la adaptación de las interfaces con imágenes digitales. La
fuerza adhesiva fue significativamente mayor con
F5 (7.2 MPa+/-1.3) que con F1 (4.6 MPa+/-1.5). F2, F3, y F4 dieron
valores equivalentes, intermedios. No hubo diferencia significativa en
adaptación marginal. Lnterna
dio resultados inversos con
respecto de la resistencia: F5 (2.8%+/-4.9) mostró
significativamente menos formación de brechas comparado con F1
(10.1%+/-6.2). En
conclusión.
Ciertos
métodos modulados de fotocurado
pueden aumentar la resistencia adhesiva en tanto disminuyen las fallas de
adaptación interna.
Cerana...
Cerana
[que no es lo mismo que “ser Ana” o “ser María,” ni lo mismo que
Sor Ana] es un sistema cerámico directo al cual pasamos a hacer la
propaganda gratis inmediatamente.
Incrustaciones
cerámicas de una sola visita
Se
usan las incrustaciones Cerana para la restauración de coronas cerámicas
después de la endodoncia. El sistema Cerana es también muy apropiado
para restauraciones en Clase I y Clase II con caries primaria, reemplazo
de amalgama o composite y reparación de incrustaciones cerámicas. El
reemplazo de la dentina se hace con un material opcional en tanto que el
esmalte es sustituido por las incrustaciones Cerana prefabricadas de
diversos tamaños con las mismas dimensiones y conicidad que los
diamantes. Vienen equipos de introducción al sistema.
|
Estas
incrustaciones están hechas de una ceramica vítrea muy translúcida
sin ningún
pigmento. Los cristales de leucita en el material están
uniforme y densamente distribuidos. Los cristales previenen la
propagación de las facturas. Son fáciles de gastar y
pulir. |
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Modificación
exacta de la cavidad con baja velocidad y abundante agua. with
water coolant..
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Millar
BJ y Robinson PB (Br Dent J 2006 oct
21;201(8):515) investigaron la longevidad de
Cerana (Nordiska Dental, Sweden), en 33 restauraciones hasta 8 años (25
Clase I, 8 clase II). Todas permanecieron en su lugar, clínicamente
aceptables; una de Clase II tenía fracturado el reborde marginal, pero
funcionaba bien, 2 perdidas por otras razones. Cerana es aceptable en términos
de estética, aceptación del paciente, desgaste oclusal y facilidad de
uso en una sola sesión.
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diciembre 2006
Vida
clínica de la piedra descartable...
Los
dentistas norteamericanos de
algunos otros países utilizan cada vez más las piedras de diamante
descartable, las que como las convencionales destinan al corte
extracoronario y usan las fresas de carburo para el intracoronario. Las
escuelas aconsejan las piedras para el corte grueso y para la terminación
de las paredes axiales en dientes pilares de prótesis fijas y coronas.
Las piedras descartables fueron creadas para evitar los contagios entre
pacientes y se sabe que los dentistas las usan para tallar varias
cavidades por boca. Influye asimismo la diferencia de costo a favor de las
descartables, siendo la eficacia de corte comparable. von
Fraunhofer JA, Smith TA y Marshall KR (J
Am Dent Assoc 2005
en;136(1):53 )
estiman que se pueden tallar hasta 3 cavidades con ellas antes de generar
efectos adversos sobre la filtración. Agregan
que la remoción de restauraciones y la repreparación de los
dientes genera más filtraciones que en los dientes recién preparados.
Probaron las piedras (Patriot PA 25M), en cavidades de Clase V, en su
primer uso, tercer uso y quinto uso; también removieron restauraciones
con igual número de usos. Todas las cavidades fueron grabadas (15
segundos con ácido fosfórico al 37 %) y acondicionadas Prime & Bond
NT) y restauradas con resina compuesta (Optilux 400). Concluyeron que
se pueden usar las fresas descartables hasta en tres dientes sin afectar
adversamente el comportamiento en cuanto a filtración. El efecto
desfavorable del uso multiplicado (5 veces) podría deberse
la producción de más barro dentinario, junto con el redepósito
de más residuos de corte en la superficie, con la cavidad ya más friable
y superficie menos adherente. El desprendimiento posterior de parte del
material origina una mayor filtración. Una deducción interesante es que
cuando se retiren restauraciones, sería conveniente extender la preparación
para exponer esmalte, dentina y cemento frescos y asegurar mayor adhesión.
En
vez de reemplazar amalgamas…
….
se
puede recurrir a alternativas, dicen Mjor
IA et al (Oper Dent 2006 ag;31(4):4182),
que estudiaron el tema en 45 pacientes de 21 a 77 años con 113 amalgamas
falladas y a quienes les (1) fueron reparadas; (2) selladas en sus márgenes;
(3) refrescadas; (4) reemplazadas
y (5) dejadas tal cual. (20, 23, 23, 23 y 24). Con los criterios de Ryge
modificados, que incluían adaptación marginal, anatomía, contactos,
sensibilidad y caries secundaria, antes y al revisarlos a 1 y 2 años
después, hallaron que las restauraciones reparadas y reemplazadas
mostraban diferencias significativas con las otras, pero si inicialmente
los arreglos no tenían defectos de integridad de márgenes ni de anatomía
no necesitaban un reemplazo inmediato.
Composite
o IV... Franco
EB et al (Oper
Dent
2006 ag;31(4):4035)
compararon el comportamiento de un adhesivo de un frasco con un composite
frente a un ionómero vítreo modificado con resina en 70 lesiones
cervicales no cariosas (35 de c/u), sin tallado alguno, bajo dique. A los
5 años, 16 restauraciones de composite se habían desprendido (51,5%), y
varias presentaban diferencias con respoecto del estado inicial,
y 1 de IV (96,4% de retención), sin diferencias significativas. ¡Oh,
duda! ¿Cuál elijo?
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noviembre 2006
Empezando de a poco…
La
fotopolimerización inicial suave comparada con la habitual no brinda
ninguna reducción apreciable en el movimiento de aproximación cuspídea,
en el grado de conversión ni en microfiltración en el borde
cavosuperficial cervical de las cavidades restauradas con composite. (Fleming
GJ et al Dent
Mater
2006 jul 13)
ART y torno…
Leímos (Czarnecka
B, Limanowska Shaw H y Nicholson JW Quintessence Int 2006 ag;37(7):557) que el método de eliminación de
caries (ART o convencional – TA) no influye sobre la calidad de la
interfaces entre IV y dentina o esmalte. Los autores “poloneses” lo
observaron tras preparar 12 dientes con caries primaria con instrumentos
de mano y 12 con instrumentos rotatorios. Otro grupo, de control, no tenía
caries. Todas las cavidades fueron restauradas con Fuji IX (GC) o Ketac Molar (3M Espe). Observaron, además,
que la presencia de caries altera el comportamiento de adhesión al
diente.
Tiempos de grabados… No me refiero a grabados como el de Rembrandt que ilustra esta
esencia,
sino al de fotopolimerización que estudiaron Duarte S Jr, Perdigao J y Lopes MM (Oper
Dent 2006 g;31(4):500) para ver su influencia sobre la filtración
marginal y concluir que tiempos de acondicionamiento más prolongados no
aumentan la nanofiltración dentro de la capa híbrida, pero que sí varía
según el tipo de adhesivo utilizado. Cuando los AA usaron 2 adhesivos de
grabado total (OptiBond SOLO Plus [OPS, Kerr] y One-Step
[ONS, BISCO Inc]) y 2 de autograbado (Clearfil SE Bond [CSE, Kuraray] y
Adper Prompt L-Pop [APL, 3M ESPE]) en 30 cavidades de Clase V en molares
intactos (15, 30 y 60 segs) no hallaron diferencias estadísticas
significativas por tiempo y sí por adhesivo: la menor filtración se dio
con CSE y la máxima con ONS. OPS y API fueron intermedios.
Selladores última generación...
Owens BM y Johnson WW (Oper
Dent 2006 ag;31(4):481) evaluaron
la capacidad selladora marginal de 96 restauraciones, sin caries, de Clase
V con la resina híbrida Esthet.X
y 5 selladores de superficie (Biscover, Optiguard, Seal-n-Shine, PermaSeal
y DuraFinish); 1 sellador de fosas y fisuras (Helioseal) y 1 agente de
adhesión dentinaria (Adper Scotchbond MultiPurpose Adhesive). Los bordes
cavitarios fueron ubicados en esmalte los coronarios y en cemento los
cervicales. Pulidas las restauraciones, las cubrieron con los sellados
mencionados, excepto un grupo de control. Vieron diferencias
significativas enb los márgenes coronarios, con Helioseal y DuraFinish
con la menor filtración y Adper la mayor. En el borde apical, DuraFinish
mostró menos filtración que Biscover, Seal-n-Shine y PermaSeal o
Helioseal, Adper Scotchbond MultiPurpose y el grupo de control. Los márgenes
apicales mostraron mayor filtración que los oclusales.
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octubre 2006
Remover
caries o no remover... Remover
la dentina blanda desmineralizada en el tratamiento de la caries dental
profunda es lo tradicional antes de colocar la restauración
definitiva. Pero tres grupos de estudios han desafiado este concepto con
un sellado de caries blanda dentro del diente. O no remueven la caries y
la sellan dentro del diente, o remueven el mínimo
(ultraconservador) en el acceso a la cavidad y sellan el resto, o remueven
la caries por etapas en dos visitas separadas varios meses para permitir
que la pulpa deposite dentina de reparación
(técnica
de excavación
por pasos). Ricketts D, Kidd E, Innes N y Clarkson J (Cochrane
Database Syst Rev 2006
jul 19;3) se propusieron revisar ampliamente la literatura para saber si
había
diferencias en la incidencia de daños
o enfermedad de la pulpa dental, progreso de la caries y longevidad
de las restauraciones, según
que el método
usado. Averiguaron si había
habido exposición
pulpar durante la remoción
de caries, los síntomas
de inflamación
o necrosis pulpar del paciente, el progreso de la caries bajo la
restauración
y tiempo transcurrido hasta la pérdida
de la restauración
o su reemplazo. De cuatro estudios que aceptaron como válidos,
dos correspondieran a la técnica
por pasos y dos a la remoción
ultraconservadora. La remoción
parcial de las caries en dientes asintomáticos,
primarios o permanentes, reduce el riesgo de exposición
pulpar. No observaron perjuicio para el paciente en términos
de síntomas
pulpares o deterioro de la restauración.
La
conclusión
sería
que es preferible la remoción
parcial de la caries por sobre la total en las lesiones profundas, para
reducir el riesgo de exposición
pulpar. No hay estudios suficientes que avalen si es necesario reentrar y
excavar más,
o no; pero los estudios que no lo hicieron no informaron consecuencias
desfavorables. En fin, hay diferencias en el daño
pulpar según
que se haya sido ultraconservador o que se haya limpiado toda la caries,
pero no la habría
en cuanto a progreso de la caries o longevidad del arreglo.
Fractura
de altura… En
Aviat Space Environ Med (2006 jun;77(6):654), Zadik Y et al,
miembros de la Fuerza Aérea Israelí, nos dicen que desde la Segunda
Guerra Mundial es escasa la literatura sobre fractura de las
restauraciones dentales en el ambiente de la aviación y presentan dos
casos con exposición aguda a un medio hipobárico. En uno, a un oficial
joven se le rompió una amalgama durante una descompresión a 7500 m en cámara
de simulación. El segundo caso se produjo en un aviador experimentado a
quien se le fracturó una cúspide molar de una amalgama defectuosa
durante un vuelo despresurizado en helicóptero a 5400 m. En ambos casos,
tras quitar las restauraciones, se halló caries profunda y los dientes
fueron restaurados con éxito. Como la fractura de los tejidos dentarios
duros durante un vuelto a gran altura es un fenómeno raro, pocos odontólogos
están conscientes de ese hecho. Es preciso un cuidadoso examen bucal de
los aviadores que serán sometidos a gran descompresión.
Adhesión
dentinaria y caries…
Los
colegas tailandeses Sattabanasuk V et al (Aust
Dent J
2006 jun;51(2):162) estudiaron en
su efecto sobre la adhesión dos adhesivos (Clearfil
Protect Bond, o CFB, y OptiBond Solo Plus Total-Etch, o OBS) y 3 técnicas
de remoción incompleta de caries: (A) fresa redonda de acero con baja
velocidad; (B) láser Er:YAG, y (C) papel abrasivo de carburo de silicio,
grano 600. Fue significativamente menor la adhesión con CFB que con OBS
cuando se quitó caries con A, pero todo lo contrario con C. Con láser no
hubo diferencias. En
pocas palabras,
el método de remoción de caries modifica la adhesión cuando se adhiere
a dentina afectada.
Adhesión
dentinaria y diamantes…
Semeraro
S et al (Oper
Dent
2006 jun;31(3):317) prepararon superficies dentinarias con diamantes de
grano normal y extrafino y después les adhirieron composite con uno de 4
adhesivos: Clearfil
SE Bond (CSE), G-Bond (GB), SSB-200 (SSB) o Prompt L-Pop (PLP). Resultó
que cuando CSE y SSB fueron adheridos a corte normal los valores de adhesión
eran significativamente inferiores al corte extrafino; GB y PLP no
mostraron diferencias por el tipo de corte. Las superficies acondicionadas
con ambos tipos de piedras mostraron remoción parcial de la capa de barro
dentinario para CSE, mínima para GB y SSB y completa para PLP. Se diría
que, al cortar dentina, es importante el tipo de fresa que se elige para
mejorar la fuerza adhesiva con algunos sistemas adhesivos autograbadores
Amalgama
adherida…
da
Silva AF et al (Oper
Dent
2006 jun;31(3):377)
verificaron que el tamaño
de la cavidad y la dirección
del corte no son factores significativos en la capacidad de sellado de las
restauraciones de amalgama, convencionales o adheridas. La filtración
en esmalte era estadísticamente
inferior a la generada en dentina y cemento. Las amalgamas con IV o resina
filtraban menos que con copalite.
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septiembre 2006
CHX
y ART… Si
se considera interesante agregar un arma más contra las bacterias en el
uso de la técnica de tratamiento atraumático restaurador (ART) el
complemento podría ser el gluconato de clorhexidina al 2%(CHX), pensaron
Ersin
NK et al (Caries Res 2006;40(2):172), y lo estudiaron por el método
de boca dividida en 35 pares de molares primarios con lesiones cariosas de
Clase II y efectuaron recuentos microbianos previos del centro de la lesión
desmineralizada infectada y posteriores a la remoción de la caries en la
dentina dura (técnica ART). Todas las cavidades fueron restauradas con
ionómero vítreo (IV). Después de 6 meses, la aplicación de CHX produjo
una reducción significativamente mayor en el recuento microbiano que la
ART sola.
Materiales
y placas... Konradsson
K, Claesson R y van Dijken JW( Clin Oral Investig 2006 abr 28)
estudiaron las proporciones de Streptococcus mutans y
de Lactobacilli en (1) las caras proximales de coronas cerámicas
reforzadas con leucita adheridas y (2) en las restauraciones de Clase V
restauradas con cemento de aluminato de calcio (CAC). Las proporciones
fueron comparadas con las de resina compuesta y esmalte. Después de
tomarse todo este trabajo confirmaron que no hay diferencias en las
distintas circunstancias estudiadas.
Adhesivos
y caries secundarias… Peris
AR et al (Dent Mater 2006 may 10) realizaron restauraciones en la
superficie dentinaria de 80 incisivos bovines, con 4 sistemas adhesives, 2
sin F (Single Bond y Clearfil SE Bond) y 2 con F (Optibond Solo Plus y
Clearfil Protect Bond). Los cortaron en laminas múltiples. No hallaron
diferencias en la resistencia adhesiva, la que sí fue reducida por la
presencia de caries secundaria. Optibond mostró la menor presencia de
caries a 5 mm de profundidad. El F no fue capaz de inhibir la formación
de caries secundaria ni de retener los valores de resistencia adhesiva
consecutivos a ella.
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julio 2006
¡Horror!
Amalgama…
Ha
habido mensajes en la literatura de que la amalgama (¡oh, horror!) está
involucrada en varias enfermedades, alegato que agravado desde que se
demostró que las restauraciones liberan continuamente mínimas cantidades
de mercurio. Bates
MN (Int J Hyg Environ Health 2006 en 27), en revista dedicada a la
higiene ambiental, afirma que son escasas las evidencias de incidencia en
enfermedades crónicas generales o mortalidad. Igualmente limitada es la
asociación con esclerosis múltiple y son escasos los estudios sobre
Alzheimer y Parkinson. La evidencia preponderante sugiere que no tiene
efectos renales y que los síndromes mal definidos, como el de fatiga crónica,
no son causados por las amalgamas. También es escasa la evidencia sobre
que podría afectar los procesos reproductivos.
Desde
Hong
Kong, eufónicos Yip HK, Li DK y Yau DC (Int Dent J 2003
dic;53(6):464) aportan lo suyo y dicen que largos años de investigación
intensiva no logran identificar efectos deletéreos para la salud general
por la microfiltración de mercurio. Como otros minerales, el organismo
tolera bien los contenido bajos de metales. Pese a esto, no faltan quienes
insisten en atribuirle las enfermedades mencionadas en el trabajo
anterior. Yip, Li y Yau, expresamente, afirman que coherente y
continuamente la evidencia epidemiológica y clínica no han logrado
asociar la presencia crónica de mercurio por amalgamas como responsables
de toxicidad causante de las dichas enfermedades, aun en poblaciones con
gran predominio de estas restauraciones. Concluyen que el consenso
internacional apoya con gran peso la afirmación de que la amalgama NO
constituye un riesgo para la salud humana.
Un
par de estudios en niños pueden cerrar este aporte aclaratorio a la
controversia. Uno contó con el apoyo económico del
National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR) a New
England Research Institutes (NERI) y a el The Forsyth Institute
y es el The
Children’s Amalgam Trial (CAT) que
por 5 años siguió a 534 niños (6-10 a) de Nueva Inglaterra con
restauraciones aleatoriamente asignadas de amalgama o de composite, en 2 o
más dientes posteriores y sin restauraciones previas. Fueron evaluados en
su CI y otras funciones neurológicas y renales. Colaboran
investigadores del Children’s Hospital, Boston, Massachusetts, y la
University of Rochester School of Medicine and Dentistry. Junto
con una investigación desarrollada en Portugal, y aun cuando no fueron
exactamente iguales, ambos estudios concluyeron que los niños tratados
con amalgama dental no poseen un riesgo de salud mayor, según
consta en el trabajo publicado en abril
19, 2006, Journal of the American MedicalAssociation (295:
1784-1792).
Carina
C. Evens , Michael D. Martin , James S. Woods , Henrique Luis Soares ,
Mario Bernardo , Jorge Leitäo , P. Lynne Simmonds , Lian Liang y Timothy
Derouen efectuaron el otro estudio en Lisboa, Portugal, con el mismo
patrocinio y que incluyó observaciones sobre el metilmercurio dietético
junto con las de los efectos de la amalgama dental en 507 niños (8-10 a),
según lo observado en Casa Pía. Así se denomina la red de
hogares para niños fundada en 1780. Estas dos pruebas del CAT no pudieron
identificar efectos adversos sobre la salud, la función neuropsicológica,
la memoria, la atención, la función visomotora, la velocidad de conducción
nerviosa o la función renal.
Si
alguien preguntara por qué no apostar a seguro y usar los composites, sin
mercurio, para tratar las caries. En la experiencia portuguesa, la
necesidad de retratamientos fue un 50% mayor en el grupo de composites,a
los 5 años. Confirma la menor duración de este material, más sensible a
la técnica, más prolongado y más costoso, sin garantías definitivas aún
de seguridad para la salud. Determinaron que el consumo de pescado no
oscurece las observaciones relacionadas con la amalgama dental.
Composite
y sensibilidad...
Casselli
DS y Martins LR (J Adhes Dent 2006 feb;8(1):53) utilizaron
composite (Filtek Z250) en 104 cavidades de Clase I, 2 en cada uno de 54
pacientes, y evaluaron la sensibilidad ocasionada postoperatoria a los 7 y
210 días. Utilizaron dos adhesivos, uno de autograbado y otro de grabado
total y un solo frasco, Clearfil SE Bond o Single Bond. No hallaron
diferencias estadísticamente significativas con ninguno de los 2
sistemas, en ningún momento.
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junio 2006
Datitos
prácticos (y fluidos).-
Se
ha dicho que los forros cavitarios con composites fluidos permiten una
mejor adaptación marginal y una reducción del estrés interfacial y de
la sensibilidad postoperatoria. La extensión del material se cumple mejor
con una fresa redonda descentrada a 300-600 rpm antes que con la punta del
explorador y así se logra una capa más uniforme (Abedian B y Millstein P
Oper
Dent.
2006 feb;31(1):151)
Adhesivos
y ionómeros… Wang
L et al /J Oral Rehabil 2006 feb;33(2):110) investigaron la
resistencia adhesiva de 2
cementos reforzados con resina (Vitremer, 3M/ESPE y Fuji II LC Improved,
GC) con dos adhesivos de un frasco (Prime & Bond 2.1, Dentsply y
Single Bond, 3M/ESPE). Consideraron al término de su investigación, que
la resistencia de los IV reforzados depende más del material que del
tratamiento de la superficie y que los adhesivos de un frasco no mejoran
la adhesión a dentina.
Empaquetados...
O
condensables o consistentes, son los 4 compostes que estudiaron Loguercio
AD et al (J
Oral Rehabil.
2006
feb;33(2):144) y compararon con un híbrido en Cl II, a los 3 años.
Probaron
en 84 dientes (i) Solitaire + Solid Bond; (ii) ALERT + Bond-1; (iii)
Surefil + Prime & Bond NT; (iv) Filtek P60 + Single Bond y (v) TPH
Spectrum (híbrido) + Prime & Bond 2.1. Con
dique; sólo eliminación de caries; en las profundas, protegieron con
hidróxido de calcio o IV. Solitaire mostró
fracturas de crestas marginales en el 25% de los casos. Solitaire y
ALERT tuvieron problemas de color (43 y 77%, respectivamente) y superficie
(86 y 77%). TPH Spectrum dio diferencias de color a los 3 años, un 50%.
Surefil and Filtek P60 fueron excelentes clínicamente a los 3 años, como
TPH Spectrum. Solitaire no cumplió las exigencias de la ADA.
Reparando
amalgamas… El
perdurable maestro
Mjor IA et al (Oper Dent 2006 feb;31(1):122) aportaron este interesante
dato: las amalgamas reparadas con una amalgama diferente rindieron
mayores valores de resistencia que las reparadas con la amalgama original,
y también que las amalgamas originales tenían mayor resistencia que las
reparadas.
Clase
V y grabados… Brackett
MG et al (Quintessence Int. 2006 feb;37(2):109) plantearon serias
reservas con respecto del uso de adhesivos autograbadores, que deben ser
mejorados, y que no conviene que los profesionales se apresuren a
utilizarlos.
En terceros extraídos hicieron composites de Clase V con 3 adhesivos
autograbadores: Adper Prompt L-Pop (3M Espe), iBond GI (Heraeus Kulzer), y
Tyrian SPE (Bisco), y con método de grabado y lavado, Adper ScotchBond
Multi-Purpose (3M Espe). Además, grabado convencional del esmalte antes
de los autograbadores. No hallaron diferencias marginales entre los
adhesivos, pero Adper Prompt e iBond mostraron significativamente mayor
filtración marginal que con grabado y lavado.
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mayo 2006
Datitos
practicos.- No
existe una relación directa entre la liberación de flúor de algunos
materiales (ionómeros, reforzados o no; cementos y amalgamas fluorados) y
su capacidad preventiva, por lo menos demostrada en vivo (Burke FM Int
Dent J 2006 feb;56(1):33). Quizá mejoren la longevidad, disminuyan
los fracasos marginales y tengan cierta acción antimicrobiana.
Composite
a bulto… Sería
el sueño del colega apresurado y Sarrett DC et al (J Am Dent Assoc
2006 en;137(1):71) alientan esa posibilidad. Probaron con Prodigy
Condensable (Kerr, Orange, Calif) en 57 restauraciones de Clase II en 32
pacientes con incrementos de hasta 5 mm de espesor. Para la mayoría de
los composites colocados bastó un solo incremento, tallado antes de
fotocurar. Controlaron a los 3, 6, 12, 24 y 36 meses. No hubo que
reemplazar ninguna restauración; 11 necesitaron alguna reparación o
vigilancia, 9 por defectos marginales, 2 por caries presunta. No hubo
incremento de la sensibilidad postoperatoria con respecto de la
preoperatoria. Sugieren que esta material puede bien ser colocado en
incrementos de 5 mm en Clase II.
Para
romper menos… Silva
NR et al (J Dent Res 2006 mar;85(3):282) señalan que lo
tradicional es la remoción mecánica de la caries dentinaria guiándose
por la sensación táctil y los colorantes indicadores. Proponen que las
fresas de polímero autolimitantes (ver ODONTOPEDIATRÍA, Excavaciones
dentinarias) pueden ser tan eficaces como las convencionales para
crear el substrato para la adhesión. Removieron dentina cariada con
fresas de carburo y de polímero, en molares extraídos, y con la dureza
probada con explorador para dar por terminada la tarea. Las superficies
alcanzadas con el polímero dieron menor resistencia adhesiva que las
alcanzadas con la fresa de carburo, y ambas menos que las superficies
planas libres de caries. Comprobaron conla fresa de polímero la presencia
de dentina removida no totalmente, desnaturalizada, infectada. Consideran
que sería más apropiado usar las nuevas fresas para eliminar caries
profunda cuando hubiera riesgo de exposición pulpar.
¡Fiat
lux!… ¿Auto
o jabón o auto de jabón? O quizá una novedad cinmatográfica 
Aravamudhan
K et al (J Am Dent Assoc 2006 feb; 137(2): 213), con espíritu
dientoso, apropiadamente,
optaron por las luces polimerizantes, 6 LED y una halógeno convencional y
hallaron que eran todas similares en su acción y resultados. Algunas LED
pueden requerir tiempo adicional. Peor aún a profundidad igual o superior
a 2 mm. Generaron menor elevación de temperatura.
Cuestión de dimensiones… Costa Pfeifer CS et al (J Am Dent Assoc 2006 feb;137(2):197) evaluaron dimensiones, quizá buscando “a mais grande do mundo” (y hallaron la galaxia Spinwheel* – ver ilustración) o la más pequeña microfiltración, según las dimensiones del caso. Prepararon cavidades cilíndricas de 3 mm de diámetro con márgenes en esmalte y con 1 mm de profundidad y de 6 mm con 2 de profundidad. Usaron inserción a bulto o incremental, adhesivo Single-Bond o Excite y restauraron con Tetric Ceram. En las cavidades mayores, SB dio más filtración que E y no hubo diferencias en las pequeñas. La penetración del colorante no difirió por la forma de inserción. En conclusión, importa más el adhesivo que el tamaño y los incrementos no reducen la filtración.
*La imagen más reciente del telescopio viajero Hubble reveló la gigantesca galaxia Spinwheel, reconocida como “gran diseño en espiral”, con regiones de estrellas en formación con detalles jamás vistos. Es la imagen mayor y más detallada de una galaxia en espiral más allá de la Vía Láctea. Está compuesta por 51 exposiciones individuales.
Matriz
para II y V conectadas… Mamoun
JS y Ahmed SM (J Am Dent
Assoc 2006 feb;137(2):186) proponen una manera de restaurar una
combinación de cavidades de Clase II y V conectadas por la caja proximal
y que quede una buena amalgama, cuando el paciente no quiere coronas.
1.
En el diedro que separa la V de la II, hacen una pared de composite
provisoria y condensan la amalgama vestibular.
2.
Retiran la pared provisoria y ponen una banda circular.
3.
Refuerzan la banda interiormente con trocitos de material de banda
y con bolitas de algodón saturadas con resina y polimerizadas.
4.
Refuerzan la banda exteriormente con polivinil siloxano de
polimerización rápida.
5.
Condensan la amalgama contra el dierdro donde estaba la pared
temporaria y luego llenan la caja proximal y la oclusal.
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abril 2006
Brevísimas
influencias (10)…
1.
Turkun
M et al (Am J Dent 2005
oct;18(5):353) hallaron que la irrigación endodóncica influye sobre la
filtración marginal, en dentina, al usar resinas adheridas, con el
hipoclorito y el peróxido como peores resultados.
2.
German Cecilia C et al (Am J Dent2005 oct;18(5):331)
hallaron que la resistencia adhesiva lograda con el adhesivo Prime &
Bond NT para composite y para compomer es significativamente mayor que la
alcanzada con Prompt-L-Pop.
3.
D'Arcangelo C et al (Am J Dent 2005 oct;18(5):307) hallaron
que la presencia de paredes coronarias residuales aumentaba la carga
necesaria para desplazar los pernos muñones instalados.
4.
Hu JY et al (Aust Dent J 2005 sep;50(3):186) hallaron que en
las caries radiculares restauradas con GIC el uso de instrumentos de mano
solos, técnica ART, era una alternativa eficaz al uso convencional de
instrumentos rotatorios. Las restauraciones más grandes dieron más
fracasos, usualmente por desplazamiento.
5.
Tay FR et al (Dent
Mater 2005 oct 13) hallaron que los GIC (IVC) con CHX son eficaces
para inhibir las bacterias asociadas a las caries, y que la incorporación
de diacetato de CHX al 1% es
óptima para lograr las propiedades físicas y adhesivas adecuadas.
6.
Peumans M et al (Eur J Oral Sci 2005 dic;113(6):512)
hhalaron que el comportamiento clínico del adhesivo de dos pasos Clearfil
SE, era excelente después de 3 años. No fue crítico para ello el
grabado adicional de los márgenes adamantinos.
7.
Barros JA (J Oral Rehabil 2005 nov;32(11):849) hallo que las
fresas de carburo dejan una superficie más propicia para la adhesion que
las de diamante, tras haber comparado las mitades de cavidades cervicales
anteriores grabadas con ácido fosfórico o con condicionador no lavable.
8.
Kaytan
B et al (Gen Dent 2005 oct;53(5):329) hallaron
que al cabo de 24 meses, las restauraciones indirectas tipo onlay eran
igualmente exitosas clínicamente , habiendo sido igualmente cementadas
con un sistema dual. La única diferencia fue en color, por las resinas, y
en adapotación marginal por las cerámicas.
9.
Poon EC et al (J Am Dent Assoc 2005 nov;136(11):1533)
hallaron que en la restauración de cavidades de Clase I y de tamaño
moderado de Clase II, con adhesivo autograbador, a los 3,5 años, eran
similares los resultados logrados con el composite condensable SureFil y
con el convencional Spectrum, Ambos mostraron riesgo de fractura en
volumen en cavidades intracoronarias Cl II grandes en molares.
10.
Gernhardt CR et al (Am J Dent 2005 oct;18(5):318) hallaron que se
lograba una major resistencia adhesiva de varios adhesives y composites (Syntac/Tetric:
Prime & Bond NT/Spectrum TPH, Solobond Plus/Arabesk: Compoglass SCA/Compoglass:
Dyract PSA/Dyract) cuando se realizaba la perfusión (lavado) con plasma
humano que con solución fisiológica.
Sellado
dentinario inmediato... P.
Magne, muy prolífico y eficiente investigador,
et al (Oper Dent 2005 dic;30(6):747) insisten una vez más
en la conveniencia del sellado dentinario inmediato (SDI), ahora en casos
de onlays. En este trabajo investigó Magne (P, no M) la capa de SDI en
cuanto a espesor y a eliminación. Los AA usaron OptiBond FL (Kerr) o
Syntac Classic (Vivadent) y midieron el espesor de la capa con SEM (0 a
500 microm), para después tratarlas con abrasión o pulido (0 a 145
microm). No observaron diferencias en cuanto al sistema usado o en cuanto
a la forma de eliminación.
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febrero/marzo 2006
El
Enigma de la Amalgama
Karl
Leinfelder, en la insospechable revista Journal
Of Esthetic and Restorative Dentistry, en enero de 2004, y
siendo investigador de composites por larguísimos años, sostuvo que
“no podía ignorar el simple hecho de que, pese a sus innumerables
debilidades (no estética, no adhesiva, y demás) la amalgama sigue siendo
un amigo que perdona y, sin embargo, últimamente, ha sido claramente
malignizada.” Está claro, comenta, que “las resinas compuestas
posteriores bien aplicadas pueden ser restauraciones excelentes a causa de
su naturaleza conservadora y adhesiva.” Quienes se volcaron totalmente a
su utilización en Clase II, envilecen y condenan la amalgama no sólo por
antiestética, sino además por su potencial tóxico y con reacciones
adversas biológicas.
Asume
entonces el papel de abogado del diablo y enumera los siguientes puntos:
1.
Casi el 100% de los recién graduados pueden producir una amalgama
con una longevidad previsible de por lo menos 5 a 10 años. ¿Cuántos de
ellos podrían realizar una RCP (restauración de composite posterior) con
la misma expectativa o, aunque sea, 1 o 2 años? En verdad, ¿cuántos
profesionales con 20 años de actividad pueden realizar con éxito una RCP
? Lamentablemente, no el 100%. Las dificultades se superan con experiencia
y dedicación y minuciosidad.
2.
Hay que ser minucioso, por la sensibilidad de la técnica.
Los diversos pasos para una RCP no sólo son más, sino que cada uno
requiere plena atención y cuidado. Además, el clínico debe saber cuándo
complementar con material fluido.
3.
La
sensibilidad postoperatoria
(SPO) al frío y a la presión masticatoria es conocida y puede durar días,
semanas, meses.Y aún no están aclaradas todas sus causas ni se está de
acuerdo en el mejor tratamiento. En el caso de la amalgama, la SPO es común.
Pero se conoce su etiología y no suele sobrepasar unos días, hasta que
los productos de la corrosión
sellan los márgenes).
4.
La
humedad
puede contaminar e influir sustancialmente o aún arruinar las RCP. En las
amalgamas sin zinc, la contaminación salival no resulta en una degradación
apreciable. El dique es aconsejable, pero es imperativo para las RCP.
5.
La
inhibición de caries
secundaria (que tan rápidamente progresa en las RCP), en la amalgama en
corrosión los iones disociados de estaño, cobre y plata tienden a
producir condiciones bacteriostáticas. Los composites contienen TEDGMA o
TEGMA, agentes que tienden a promover el desarrollo bacteriano.
6.
La
resistencia al desgaste
de una amalgama no difiere mucho de otra amalgama. Los composites, sí.
Unos sirven para oclusal, otros para cervical en abfracciones. Y tienen
muchas más variaciones de manipulación.
7.
El
fraguado
según la intensidad de la luz polimerizante influye sobre la adaptación
marginal y la integridad de las RCP, factor inexistente en las amalgamas.
8.
El
tiempo invertido en
el caso de la Clase II es considerablemente mayor que con la amalgama.
9.
Sin embargo, la amalgama requiere volumen mayor y retención mecánica
y deja espacios marginales, mientras las RCP se convierten en parte
integral de la estructura dentaria.
Hay
organizaciones que procuran legislar el fin de la amalgama.
Superficialmente sus argumentos parecerían laudables. Lo que dicen sobre
el número de miligramos de mercurio que se pueden vaporizar desde la
amalgama, las elevaciones del mercurio en sangre y orina al insertarlas,
tras leer los documentos y manuscritos al respecto, dice Leinfeld, me
hacen llegar a la conclusión de que no hay una auténtica buena fe en las
publicaciones científicas que pretenden demostra una relación válida
entre amalgamas en boca y enfermedades sistémicas. La FDA (Food and Drug
Administration, USA) llegó a una conclusión similar (2003) en el quizá
mejor resumen de evidencias concernientes a la seguridad de la
amalgama dental (véase <http://www.fda.gov/cdrh/consumer/amalgams>
Merece
traducción textual el último párrafo: “Yo creo que la
amalgama seguirá a disposición del
clínico por unos cuantos años. Piensen. Si la amalgama fuera
eliminada como material de restauración
pronto, la profesión experimentaría muy serios problemas. Admítase o
no, la amalgama ha servido las necesidades dentales del público
excepcionalmente bien por muchos años a causa de su naturaleza concesiva.
Aunque un buen número de clínicos son plenamente capaces de usar RCP
como sustituto de la amalgama, no llegan al 100%. Si no cree esto,
simplemente pregunte a los endodoncistas si no han visto que el mal uso de
las RCP resultó en un incremento en la necesidad de sus servicios.”
Fosfórico
y autograbadores…
El
uso de adhesivos autograbadores en técnicas de restauración de
composites a esmalte aún necesita mejoras si se las compara con las
grandes fuerzas de adhesión alcanzadas con el uso de ácido fosfórico.
Curiosamente, en dentina se vieron resultados inferiores cuando se usó
fosfórico antes de algunos sistemas de autograbado. Al respecto, véase más
en MATERIALES. En el Journal
Of Esthetic And Restorative Dentistry
2004 en;16(1): 33, los AA probaron el uso de (1)
Clearfil Liner Bond® 2V; (2) One Up Bond F®; (3) ácido fosfórico y
Clearfil Liner Bond 2V; (4) ácido fosfórico y One Up Bond F. En 3 y 4,
grabaron 15 segs con fosfórico al 37%, enjuagaron, secaron con aire y
siguieron las instrucciones de los fabricantes para el adhesivo. Como
composite usaron TPH Spectrum. Hallaron lo antes mencionado.
Autograbado
MÁS fosfórico ¿o MENOS?...
Ernst
Claus-Peter publicó
un trabajo muy completo, titulado Positioning Self-Etching Adhesives:
Versus or In Addition to Phosphoric Acid Etching?, sobre este
intrigante tema
de
los nuevos adhesivos y la adhesión de los dentistas a los
adhesivos de quinta generación y un solo frasco tras usar los de
tercera y cuarta. Sostiene que es más cómodo, pero que no se gana mucho
en tiempo. Uno de los primeros (Prime & Bond) era apenas unos segundos
más rápido que los de 3 frascos (Syntac Classic). Menos bulto, es
cierto, pero no mucho menos tiempo. Pero la quinta llegó con el grabado
total para quedarse en muchos consultorios.
¿He
de usar adhesivos autograbadores o el grabado ácido?...
Para
una respuesta directa a esta pregunta puede ir directamente al final de
este resumen o puede enterarse de los porqués leyendo todo.
Clasificar
los adhesivos por generaciones es innecesario, porque la primera y la
segunda no existen más. Para peor, no siempre se puede asegurar que la última
sea la mejor, como ocurre con la quinta. Ventajas puede tener, pero ¿es
superior? Desde Filadelfia 2000, se usa una nueva clasificación, según
el número de pasos y el tratamiento del barro dentinario. A saber: tipo 1
y 2, son adhesivos que remueven los residuos adheridos mediante grabado
con ácido fosfórico (AF); el 1 (ex 4a gen), se aplica en 3
pasos (grabado, imprimación o preparación, adhesión)(3P), y el 2 (ex 5ª)
realiza preparación y adhesión en un paso (2P). El tipo 3 es de
adhesivos de dos pasos con autograbado (2P-AG), donde el imprimador
autoacondicionante desmineraliza esmalte y dentina y se lo recubre con una
capa adhesiva separada. El tipo 4 es de adhesivos también con autograbado,
pero constituido por productos de dos componentes a mezclar (Adper Prompt
L-Pop® (3M ESPE), Adhese® (Vivadent), o Xeno III®
(Dentsply DeTrey), más los verdaderos todo en uno (1P), como iBond®
Los
grupos 1 y 2, de grabado total, producen una real hibridización
de la dentina, pero habría que investigar a largo plazo si las delgadas
capas hibridizadas conservan
confiablemente su resistencia adhesiva y si con el tiempo no hay
microfiltraciones. Requieren una técnica muy cuidadosa, minuciosa en la
aplicación de los pasos desde el principalísimo del grabado, que no se
ha de grabar de más ni secar de más.
Con el tipo 2, de adhesivos simplificados de un frasco, muchos dentistas
se lanzaron a la Clase II con composites. Por eso muchos usuarios del tipo
2 se quejaron de la sensibilidad postoperatoria con su empleo.
Lo
correcto sería
aplicar el AF sólo al esmalte durante 30
segs y de ahí pasar a la dentina, donde el contacto no debe ser de
más de 15 segs, tras lo cual se debe proceder a un prolijo lavado.
Si
el grabado o secado excesivos generan sensibilidad, la mejor solución sería
usar materiales que no lo permitieran.En el sistema de grabado total, la
hibridización sigue a la desmineralización
como paso independiente y hay que ser muy preciso para que todas las
microrretenciones creadas con el grabado
sean bien llenadas por el imprimador y la resina. En los
autograbados, la desmineralización y la hibridización son simultáneas y
se elimina la posibilidad de que las microcavidades no sean llenadas: sin
microfiltraciones, sin colapso de fibrillas.
Quien
utilice el grabado total convencional debe secar la dentina después de
enjuagar el ácido, pero según el solvente del adhesivo. Si fuera agua,
puede rehumedecer la fibra colágena resecada y quizá perdonar el secado
excesivo, pero la acetona realmente requiere dentina húmeda porque es una
especie de “seguidor del agua” que penetra perfectamente en dentina húmeda
con sus resinas. A su vez, este solvente debe ser evaporado con aire
porque es un inhibidor severo de la polimerización. Dicho de otra manera,
el agua es difícil de evaporar, la acetona se evapora casi sola; pero el
agua es un obstáculo en el paso siguiente y más difícil en las cajas
proximales de Cl II. Ésta es la causa de que se haya pasado al etanol
como solvente, pues es más fácil de evaporar que el agua, pero no
requiere piso tan húmedo como la acetona, sí algo húmedo.
Otro
errores posibles serían
(1)
la cantidad de adhesivo aplicado
(2)
la técnica de aplicación
(3)
el tiempo de penetración
(4)
el fotocurado del adhesivo
(5)
el ácido fosfórico induce sangrado gingival en la Cl V
El
adhesivo autograbador parecería resolver todos los problemas de los
sistemas de grabado total, sobre todo los de tipo 2, sin sobregrabado,
sobresecado o humedad remanente. Los demás errores persisten. Y los
adhesivos autograbadores no ahorran tiempo sino que reduce las
sensibilidades postoperatorias.
Calidad
de la adhesión.- Los
adhesivos autograbadores frente a los tipos 1 y 2, debieran ser probados
in vivo; pero dos parámetros ayudan in in: la resistencia adhesiva y la
integridad marginal. Hay discrepancia entre los estudios en cuanto a si la
adhesión es superior con uno u otro sistema. Y la adhesión no se
relaciona directamente con la filtración.
La
integridad marginal menos
que óptima reconoce varias causales, además del solvente, en los
estudios efectuados en Cl II: accesibilidad de los rincones de la caja
proximal, adhesión a la matriz, que afecta la contracción, el secado con
aire que puede producir vacíos en la capa híbrida, la calidad de la
dentina, esclerótica, cariada o intacta. Todo ello explicaría los
resultados diferentes de los estudios en Cl I o V.
La
discrepancia entre artículos a favor o en contra de uno y otro sistema.
Demostrarían que el comportamiento de un adhesivo depende más del
profesional o del protocolo adoptado que de su origen químico o generación.
Está claro que ningún estudio muestra que sean superiores
los autograbadores; si bien bastaría con que fueran igual de buenos, más
seguros y más fáciles de manejar.
Los
adhesivos autograbadores aún tienen problemas de adhesión al esmalte,
aunque serían similares en dentina a los tipos 1 y 2. Si a alguien se le
ocurriera grabar el esmalte además de usar el autograbador, vería que
tiene escaso efecto con la mayoría de los adhesivos de ese tipo, y hasta
quizá tendría el efecto contrario. Si se tratara de restauraciones
anteriores, habría que asegurarse la presencia de una capa de material
adhesivo suficiente sobre la pauta grabada porosa para lograr una
humectabilidad del composite y llenar las microcavidades creadas por el
grabado profundo, que va más allá que el de los autograbadores. Éstos,
superficiales, ejercen una suerte de “nanorretención”, que otorga la
misma fuerza adhesiva que el
gel fosfórico convencional. Para real seguridad de que esto es así,
científicamente, habría que considerar la influencia de la estructura
del esmalte, la dirección de los prismas cortados, la clase de cavidad,
el producto comercial y el profesional.
La
cuestión está en que cada adhesivo creado posee una capacidad de
penetración acorde con el sistema grabador; cuando se añade grabado con
fosfórico hay que asegurarse una capa interfaces libre de brechas para el
composite por la conexión en superficie entre la capa inhibida por oxígeno
y el monómero líquido del composite. Las nanobrechas generadas por mala
adaptación mutua de estas capas pueden ser invadidas por agua y, con
ella, pigmentos alimentarios. Este efecto antiestético empeora cuando la
resina es aplastada contra los márgenes en vez de ser suavemente
adaptada, pues conlleva transportar partículas de relleno a la superficie
y mayor inhibición en adhesivo y composite. No es tan así con el ácido
fosfórico, pero existe.
Por
la elevada hidrofilia de los adhesivos autograbadores, podría haber
decoloración marginal, efecto visible de la absorción de agua, usada
como solvente.
¿Qué
usar, entonces?…
Si
pretende elegir, está mal. ¡Debe usar ambos sistemas! Considere estos
puntos:
1.
Mejor
fuerza adhesiva. Pueden
llegar a la misma, no superior. Quizá en esmalte sea mejor aún el
sistema convencional
2.
Mejor
integridad marginal. Sobre
cemento, son iguales, pero hay dificultades con el esmalte por el
protocolo de aplicación y no por el material en sí. En las Clases V y I,
es fácil eliminar los excedentes y evaporar el solvente. En éstas, los
autograbadores pueden funcionar tan bien como los adhesivos convencionales
de tipos 1 y 2.
3.
Menos
sensibilidad postoperatoria.
Acá es clara la ventaja de los autograbadores.
4.
Tiempo.
No es una buena razón tardar 29 minutos en vez de 30
5.
Costo.
¿Alguna vez vio un material o sistema nuevo que sea más barato que lo
anterior?
6.
Facilidad
de uso.
Los nuevos son más fáciles. El fosfórico, si toca la encía la puede
hacer sangrar. Pero no en la Cl II, donde surgen dificultades para
evaporar el solvente y para aplicar el aire cuidadosamente
¿El Adhesivo Universal Perfecto?
No
existe. Uno podría guiarse por las siguientes conclusiones:
1.
Los nuevos son un excelente complemento de lo existinte
convencional, pero sin necesidad de reemplazo total.
2.
Los nuevos adhesivos funcionan suficientemente bien en Clase I y V.
3.
En odontopediatría reducen el tiempo y la incomodidad por el
lavado y la succión.
4.
En Clase II y IV los convencionales son aún la mejor opción.
5.
En Clase III depende de la localización y tamaño de la cavidad.
6.
La mayoría de los adhesivos autograbadores necesitan
esmalte cortado para alcanzar la fuerza adhesiva adecuada, lo cual no
encuentran en sellado de fisuras
7.
En la mayoría de los casos, el grabado de la dentina con ácido
fosfórico en combinación con los adhesivos autograbadores no resulta en
mayor fuerza adhesiva y quizá suceda lo contrario.
8.
Es importante remover todo el agua solvente del adhesivo pára
evitar áreas de mayor permeabilidad.
9.
El tipo 4 de adhesivos no funciona bien con la reacción de
autocurado.
10.
El manual de instrucciones debe ser seguido al pie de la letra.
|
|
Figura
1 |
|
|
Figura
2 |
|
|
Figura
3 Las
capas muy finas de adhesión generan una mala adaptación de la
resina compuesta. La capa remanente
inhibida por el oxígeno genera decoloraciones
inmediatamente. |
enero 2006
El
fundamental sellado dentinario inmediato
¿Por
qué fracasan con más frecuencia las carillas adheridas parcialmente
sobre dentina? ¿Cómo puede ser corregido esto?
Quizá
modificando el procedimiento de aplicación del adhesivo dentinario (AD).
El
principio de adhesión dentinaria es crear una capa de difusión entre
faces, denominada capa híbrida, mediante la penetración de monómeros
en los tejidos duros, con generación de (1) una faz moderadamente
mineralizada entre (2) dos faces, una altamente mineralizada – esmalte y
dentina – y otra de resina compuesta. Situación que sería similar a la
existente en el límite amelodentinario.
Los
principios básicos a respetar en la hibridización entre dentina y resina
están básicamente relacionados con (1) la contaminación dentinaria, y
(2) la susceptibilidad de la capa híbrida a colapsarse antes de la
polimerización del AD.
Pascal
Magne (J Esthetic & Restoir Dent 2005 17[3], 144) afirma que
para m,ayor éxito se debe proceder al sellado dentinario inmediato (SDI),
es decir, enseguida después del tallado dentario, con OptiBondFL (según
el A). Da 4 motivos radionales y varios prácticos y técnicos.
1.
La dentina recién cortada es el substracto ideal para la adhesión
dentinaria. Los elementos provisorios contaminan esa dentina y reducen el
potencial adhesivo.
2.
La polimerización previa del AD mejora la fuerza adhesiva, tal como
ocurre cuando se polimeriza antes de agregar el composite por incrementos,
con números superiores a los logrados con curado simultáneo. Esto se
explicaría por el colapso de la capa no polimerizada bajo la presión
de los agregados de resina.
Se
dice que la aplicación y curado del AD inmediatamente antes de la inserción
de una restauración indirecta de composite o una de porcelana podría
interferir en el asentamiento pleno de la restauración; pero esto crera
dos problemas significativos: (i) mientras se inserta la restauración el
flujo de líquido dentinario hacia fuera diluye el AD y bloquea las
microporosidades en las que hubiera penetrado la resina, (ii) la presión
del composite cementante durante el asentamiento de la carilla puede
colapsar las fibras colágenas de la dentina desmineralizada.
Se
ha propuesto el adelgazamiento de la capa adhesiva a menos de 40 mm
para así permitir el curado previo a la inserción de la restauración;
pero como las resinas de metacrilato muestran una capa de inhibición de
hasta 40 mm
cuando se fotopolimerizan, el adelgazamiento excesivo podría impedir
el fotocurado.
Todo
esto podría ser resuelto si se procediera al SDI, es decir, a la aplicación
del AD tan pronto como finaliza la preparación y antes de la impresión.
3.
El SDI permite la generación de una adhesión dentinaria libre de
tensiones. Progresaría con el tiempo al completarse el proceso de
copolimerización que involucra los diferentes monómeros. Se hallaron
aumentos importantes en una semana. Esto terminaría mejorando la adaptación
de la restauración indirecta.
4.
El SDI protege la dentina contra la filtración bacteriana y la
sensibilidad. Ya propuesto en 1992 por Pashley [siempre presente en U.O.]
para las coronas de porcelana.
5.
Los pacientes están más cómodos en la etapa provesoria y pueden
no requerir anestesia durante la inserción definitiva.
6.
En los casos de coronas cortas o con convergencia excesiva, podría
significar una adhesión mayor, sobre todo si se prepara adecuadamente la
superficie de la restauración definitiva.
7.
Se sistematiza el uso de AD fotopolimerizado; si no, se debe recurrir a
los duales, que, según el A, no tienen datops suficientes. Podrían éstos
tener comprometidas sus características mecánicas o estéticas.
8.
Se puede separar el acondicionamiento de la dentina y el del esmalte, que
éste quedaría para la inserción final.
9.
Esto significa la identificación de la dentina expuesta. Esto se
logra con un brevísimo grabado (2 a 3 segs) de todas las supoerficies y
secado a fondo: se reconoce la dentina por su aspecto brillante, mientras
el esmalte está “congelado”. Atención: después hay que
“refrescar” las superfices dentinarias afectadas, ligera asperización
con diamante.
10.
La profundidad de la preparación es significativa, pues la SDI no
está indicada en exposiciones muy superficiales donde se reduciría el
espesor de resina cementante. En las profundas quedaría espacio
suficiente. Recuérdese que el espesor de AD polimerizado puede variar de
una superficie convexa lisa (60 a 80 mm)
a una superficie cóncava (200 a 300 mm),
como la de un chanfle marginal. Conviene que sea bien marcado para dejar
volumen suficiente a la restauración.
11.
La técnica adhesiva se centra en el uso de la llamada de
“grabado total” o “graba y lava”, que puede ser o en 3 pasos
(primer y resina separados) o en 2 pasos (resina autograbadora). Dice el A
que, por el momento, se confirma que el grabado tradicional en 3 pasos es
más favorable y más confiable a largo plazo.
11.
a. El grabado de la dentina recién cortada debe ser inmediato (H3PO4,
5-15 segs).
11.
b. Lavado abundante y eliminación del exceso de agua, no excesivamente,
no con aire, mejor con succión, sin tocar. Se evita así el colapso, la
filtración y el water-trreeing.
11.c.
Aplicación del primer (imprimador, preparador, etc), con preferencia por
los 3 pasos. Se evita el uso del pincel que puede extenderse a áreas de
dentina no incluidas.
11.
d. Succión para eliminar el exceso de solvente.
11.
e. Aplicación de la resina sin relleno, que se puede hacer con una sonda
periodontal, para no sobrepasar límites [o el aplicador de Dycal].
11.
f. Polimerización, 20 segs.
11.
g. Aplicación de una capa de
gel de glicerina.
11.
h. Fotocurado adicional (10 segs) para polimerizar la capa de inhibición
por oxígeno y para que no actúe el AD sobre el material de impresión
(en especial, poliéter).
12.
La restauración provisoria requiere la cuidadosa protección del
SDI con vaselina sólida para que no se adhiera y no conviene usar
cementos de resina para el cementado provisorio. Los provisorios no
debieran estar en posición más de 2 semanas, por las filtraciones.
13.
La restauración final debe proceder así:
a.
Asperización leve de la superficie del SDI con diamante en baja o con
arenado leve.
b.
Acondicionamiento de toda la superficie con H3PO4,
30 segs, lavado. Secado y aplicación de la resina adhesiva, sin relleno, nunca
composite fluido.
c.
Esta vez no se polimeriza antes de insertar la restauración, sino
que se limpia discretamente con pincel y se termina como de costumbre.
Nueva
condensación de condensables…
El
incremento en el uso de los composites en los dientes posteriores requiere
técnicas cuidadosas para el hermetismo cervical en la Clase II y la
restauración del punto de contacto, para lo cual Francci C et al (J
Esthet Restor Dent 2002;14(3):149) apelan a las resinas condensables o
empaquetables. Usan banda metálica como matriz y cuñas de Madera.
Aplican el primer incremento sobre la pared gingival de la caja proximal,
con inserción del condensador junto a la pared axial, lo cual lleva el
material contra la matriz Dan forma y polimerizan. Quitan la banda
al estar la cavidad II convertida en cavidad I y complementan con
pequeños incrementos.
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noviembre 2005
Gastando plata… ...amalgamada o composite, dicen Suzuki S et al (J Esthet Restor Dent 2004;16(6):355), se va casi lo mismo, pues su resistencia al desgaste y la abrasión es similar (SureFil y Alert condensable) y habiendo comparado (SureFil, Dentsply/Caulk, Milford, DE, USA; Alert, Pentron Clinical Technologies, Wallingford, CT, USA; y Solitaire, Heraeus Kulzer, Wehrheim, Germany), composites híbridos (TPH Spectrum, Dentsply/Caulk; y Pyramid Enamel, Bisco Inc., Schaumburg, IL, USA), y dos amalgamas (Tytin, Kerr Manufacturing Co., Romulus, MI, USA; y Dispersalloy, Dentsply/ Caulk) en Class I. Esto concordaría con la práctica británica, donde F. J. T. Burke et al (Br Dent J 2005; 198: 293) verificaron en una encuesta que 100 restauraciones de Solitaire 2 estaban en un 96% cumpliendo satisfactoriamente con su propósito.
Sistemas adhesivos autograbadores… La estabilidad hidrolítica de los metacrilatos convencionales fue comparada por Salz, U et al (Journal of Adhesive Dentistry 2005 v 7, # 2: 107) con un nuevo monómero ácido acrílico eterfosfónico y un nuevo monómero de enlaces cruzados de bis(acrilamida), para confirmar su potencial como componentes de un imprimador de esmalte y dentina autograbador. Integran la fórmula del nuevo (AdheSE, Ivoclar Vivadent), al que compararon con los adhesivos totales Prime & Bond NT (Dentsply) y Excite (Ivoclar Vivadent) y los sistemas autograbadores One-Up Bond F (Tokuyama), Touch & Bond (Parkell), i-Bond (Heraeus Kulzer), Prompt-L-Pop (3M ESPE) y Clearfil SE Bond (Kuraray). A diferencia de los monómeros metacrílicos convencionales, la nueva formulación es estable en condiciones acuosas ácidas.
¿Qué pasaría si... ...aplicamos varias capas de las resinas adhesivas todo en uno?, se preguntaron los ubicuos Tay y Pashley (Journal of Adhesive Dentistry 2005 Vol 7(2): 133). Eligieron - iBond (Heraeus Kulzer) y Xeno III (Caulk Dentsply) Los resultados indicaron que la resistencia adhesiva aumentaba con el número de capas aplicadas, hasta 3, con fotocurado de cada una. Al mismo tiempo, disminuyó la nanofiltración.
¿Y qué pasaría si… prolongamos los tiempos de aplicación de los sistemas adhesivos de dos pasos?, se preguntaron de Carvalho Cardoso et al (Journal of Adhesive Dentistry 2005 vol 7 (2): 143) y probaron con etanol/agua (Single Bond: SB) y un sistema acetónico (One Step: OS) durante 40, 90 y 150 segs, para concluir que aumenta la resistencia adhesiva, pero que es preciso tomar en cuenta el solvente, pues la diferencia estadística fue significativa sólo para OS en los 150 segs.
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octubre 2005
Cemento
autoadhesivo…
Sahar E. Abo-Hamar
(Clinical
Oral Investigations)
Online:
abr 27 2005
considera que RelyX
Unicem puede ser considerado una alternativa válida al Ketac Cem para
restauraciones de cerámica de alto impacto o con base de metal y que se
lo puede usar para cementar cerámica convencional donde quede poco o nada
de esmalte. Hizo su comparación con Syntac/Variolink II como estándar
para la cerámica convencional, ED-Primer II/Panavia F2.0, Prime&Bond
NT/Dyract Cem Plus y Ketac Cem (KetC), con respecto de las otras dos
restauraciones. La resistencia adhesiva del nuevo cemento fue inferior a
los 3 primeros, pero superior a la del KetacCem.
Clorhexidina
y degradación... Nuestros
frecuentes Pashley DH y Tay
FR (J Dent Res 2005 ag;84(8):741) afirman que el
supuesto de que las actividades endógenas colagenolítica y gelatinolítica
derivadas del grabado dentinario producen la degradación de las capas híbridas
debe ser convalidada in vivo. Investigaron la hipótesis de que no exista
diferencia entre la degradación de la dentina ante un adhesivo de grabado
y lavado y la resultante del uso de clorhexidina – inhibidora de las
metaloproteinasas de la matriz, o MMP
– después de haber usado grabado ácido. Se valieron de pares
contralaterales de restauraciones adheridas de Clase I en molares
primarios recuperados a los 6 meses. Las capas híbridas de los dientes
tratados con clorhexidina mostraban una integridad structural normal de la
red colágena. Por el contrario, vieron capas
híbridas anormales en los dientes de control, con desintegración
progresiva de la red fibrilar, en una medida que superaba la posibilidad
de descubrimiento por la tinción del colágeno. En conclusión, se
produce una rápida destrucción de las matrices colágenas en la dentina
infiltrada con resina y es preciso detenerla con el uso de clorhexidina
como inhibidor de MMP. En la misma línea de investigación, estos AA (J
Dent Res.
2005 ag;84(8):730), desde Hong-Kong, informan que el uso de oxalatos como
desensibilizantes (p. ej., oxalato de potasio o de calcio) a la dentina
grabada antes de la aplicación del adhesivo puede generar una oclusión
tubular subsuperficial con cristales de oxalato de calcio y quisieron
investigar – dado que la solubilidad del oxalato aumenta en medio ácido
– si podría resultar adversa la interacción de los adhesivos de
grabado total (según su pH) con la dentina tratada con el
desensibilizante de oxalato (BisBlock y Super Seal). Como, junto con otros
AA, ya lo habían hecho 2 años antes (J
Dent Res.
2003 Sep;82(9):703).
Tras su uso, aplicaron 4 adhesivos de grabado total (1. One-Step,
2, Single Bond, 3. OptiBond
Solo Plus y 4. Prime&Bond NT) a dentina grabada con ácido. Con 3 y 4
la resistencia adhesiva resultó menor que con 1 y 2. Los glóbulos esféricos
superficiales que se forman interferirían en la hibridación de la
dentina desmineralizada, con 3 y 4, y sería la causa, como anticiparon en
2003. Entonces habían afirmado que si se grababa la dentina con ácido
antes de aplicar los desensibilizantes, los cristales quedaban limitados a
la subsuperficie de los túbulos, donde no interferían con la adhesión. En
síntesis, cuando
se usen los oxalatos, deberá ser después
del grabado ácido, no
antes.
Estabilidad de adhesivos... Los estudios de estabilidad han mostrado que los monómeros convencionales de metacrilato experimentan una rápida hidrólisis bajo condiciones de acidez en agua. Pero la nueva formulación fuertemente ácida del ácido acrílico fosfónico y la bis(acrilamida) de cadenas cruzadas son estables en esas condiciones. Más aún, el imprimador de esmalte y dentina de autograbado basado en estos nuevos monómeros mostró altos valores de resistencia adhesiva. La conservación de los adhesivos dentales puede ser porolongada con el uso de análogos polimerizables de cadena de éter o de amida en vez de los convencionales, menos estables derivados estéricos. Con estos comonómeros más hidrolíticamente estables se puede mejorar el funcionamiento de los adhesives. Esto afirmó Salz, U et al (Journal of Adhesive Dentistry 2005 v 7, # 2: 107) después de evaluar mediante diversos recursos de laboratorio la estabilidad hidrolítica de los convencionales MDP, 4-META, TEGDMA y GDMA con las nuevas formulas del AdheSE (Ivoclar Vivadent) y los adhesives de grabado total Prime & Bond NT (Dentsply) y Excite (Ivoclar Vivadent) y el sistema One-Up Bond F (Tokuyama), Touch & Bond (Parkell), i-Bond (Heraeus Kulzer), Prompt-L-Pop (3M ESPE), y Clearfil SE Bond (Kuraray).
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septiembre 2005
EDTA,
adhesión y degradación...
La existencia de fibrillas colágenas desprotegidas en la capa híbrida
compromete la longevidad de las restauraciones, lo cual podría evitarse,
dicen Osorio
R, Erhardt
MC, Pimenta
LA, Osorio
E y Toledano
M
(J Dent Res. 2005 ag;84(8):736), granadinos que sostienen que ello
podría ser ev itado si se utilizaran otras soluciones en vez de ácidos
fuertes. Por ello probaron la desmineralización con EDTA para ver si
aumentaba la durabilidad. Intentaron: (1)
después de grabado con fosfórico y desmineralización con EDTA (2)
adhesivo de grabado total y (3) un adhesivo autograbador. No hallaron
diferencias en resistencia adhesiva entre los 3 procedimientos, pero sí
un 43-61% más en molares
humanos que en bovinos. Después de una inmersión en NaOCl, solo los
especímenes sometidos al EDTA mantuvieron la resistencia inicial, Concluyen
que la red colágena se conserva mejor después de la desmineralizació
con EDTA.
¿Extensión
por prevención?... La
extensión por prevención ha sido una parte integral de la odontología
por más de 100 años, aunque no se viera bien la eliminación de tejido
dentario sano. Hoy ese concepto estandarizado de la forma cavitaria no se
enseña más. Donde una caries de fisura que requiera extenderse a dentina
puede ser restaurada con una preparación mínima de amalgama o composite
y al resto de las fisuras susceptibles se les aplica sellador, en un
concepto renovado de la extensión por prevención. Está apoyado por la
investigación clínica y ahorra los tejidos que antes se perdían. En
cuanto a la extensión vestibular o lingual de la caja proximal, Clase II,
en ciertas áreas se puede dejar esmalte sano marginal frente a los
dientes adyacentes en amalgamas. En composites, biseles en esos bordes
cavitarios serán suficientes para separar los márgenes de los vecinos y
permitir la terminación y pulido en esos ángulos. Ésta es la idea
prevaleciente desde la década del 50, incluido el estrechamiento del
ancho cavitario oclusal. Desde hace por lo menos 30 años, éste es el
concepto que se enseña (Osborne
JW
y Summitt
JB.
Am
J Dent. 1998 ag;11(4):189).
Acondicionadores
metálicos en dentina... Las
prótesis fijas fallan a veces por caries en torno de los márgenes. Yoshida
T et al (Oper Dent 2005
jun;30(3):359) consideraron cuál es la influencia del acondicionador metálico
aplicado a la superficie dentinaria antes de los procedimientos adhesivos
y con sistemas imprimadores de autograbado en dos pasos, no
experimentales. Lo aplicaron a superficies dentinarias, in vitro, y después
siguieron la adhesión con 4 diferentes tipos de imprimadores de
autograbado. La aplicación mostró una tendencia a generar resistencias
adhesivas inferiores, que variaba con la combinación elegida de
materiales.
Mojadita
con NaOCl... Si
a la dentina grabada, lavada y secada con aire se le aplica NaOCl, 10%, la
reducción de la adhesividad que se produce por el secado experimenta un
aumento; pero la máxima resistencia adhesiva se alcanza con la adhesión
en húmedo. Los espesores de dentina desmineralizada disminuyeron con la
prolongación del tiempo de aplicación del NaOCl (Sato
H, Miyazaki
M, Moore
BK. Oper
Dent
2005 jun;30(3):353).
Microfiltración
empaquetada... Entre
los factores que pueden afectar la microfiltración de un composite hay 3
más señalados: el sistema adhesivo, el uso de resina fluida y la técnica
de preparación cavitaria. En Turquía,
Pamir
T y Turkun
M. (Oper Dent 2005 jun;30(3):338) prepararon cavidades
cervicales, por método convencional en distal y con aire abrasivo en
mesial, y usaron distintos adhesivos, sin hallar diferencias estadísticas
entre ellos, ni por la técnica de preparación. La resina fluida con
Prompt L-Pop redujo la filtración.
Remoción
de restauraciones... A
45 dientes les quitaron la mitad distal de restauraciones de amalgama (Ag)
y de composite (Co) y las reemplazaron con IRM, Coltosol o CLIP. La
significación clínica más inmediata podría ser que la conservación
de parte de restauraciones permanentes removidas no parece causar problema
alguno para el logro del sellado marginal.Tulunoglu
O, Uctasli
MB y
Ozdemir
S.
(Oper Dent. 2005 jun;30(3):331) nos informan, desde Turquía, que
el material provisorio que proveyó el mejor sellado fue el CLIP,
especialmente enlas interfaces resinosas. También fue así en la interfaz
con tejido dentario. El uso de este material temporario con base de resina
colocado sobre las restauraciones de composite removidas parcialmente podría
ser beneficioso para lograr una mayor resistencia a la filtración
marginal. Pese a ser CLIP una restauración temporaria, los valores de
filtración en su interfaz dentaria fueron inferiores a los de amalgama
con diente.
Reacciones
cutáneas y gíngivo-mucosas...Fardal
O, Johannessen
AC y Morken
T.
(J
Clin Periodontol 2005 abr;32(4):430) presentan uno de los pocos casos
publicados en que el mercurio liberado de las amalgamas produjo reacciones
de hipersensibilidad en varias áreas simultáneas: encía, mucosa
vestibular, lengua y piel del dorso de las manos.
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agosto 2005
Coronas
o plata… Según
Justine L. Kolker et al (JADA 2005; 136:738), los dientes coronados (A)
tienen menos probabilidades de recibir un tratamiento posterior, simple o
catastrófico (extracción, endodoncia) que los poseedores (B) de grandes
amalgamas (1:2,1), habida cuenta debida de otros factores. Fueron 518
dientes seguidos 10 años, 49% B y 51% A. De los B, 64$ recibió
tratamiento, y 32% de los A. De los A, 22% recibieron tratamiento mayor;
de los B, 12%. Estimaron que podría deberse a la diferencia de longevidad
de las dos restauraciones, como también a lo apropiado del plan de
tratamiento.
Polímero
o carburo, anestesia o no… Kenneth
L. Allen, et al (JADA 2005; 136:643) presentan un nuevo instrumento
rotario de polímero que elimina selectivamente la dentina cariada.
Determinadas cavidades podrían ser tratadas con él sin necesidad de
anestesia local (AL). Probado en Clase I en 20 personas, sin AL, en
comparación con la fresa de carburo, con AL, en una sesión, se
formularon preguntas pertinentes durante el procedimiento y hasta 48 h
después de realizado. Las conclusiones fueron que un número
significativo de pacientes prefirieron el nuevo instrumento sin anestesia,
pese a que pudieron experimentar alguna sensibilidad y presión mayores
con él. Clínicamentge, se puede decir que la nueva fresa de polímero es
apropiada para cortar la dentina infectada en las cavidades de Clase I,
sin necesidad de anestesia.
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julio 2005
¿Qué le hace una mancha al margen?…
El incansable y constante Ivar A. Mjor y otros
publicaron en el Am J Dent (Feb 2005;18(1):45) el resultado de su
evaluación de un composite universal (Beautifil) usado en 61
restauraciones posteriores Cl I y 35 Cl II en combinación con un
imprimador con autograbado (Fluorobond). A los 4 años, no hallaron
diferencias significativas con respecto del inicio, salvo tinción del
margen.
Agitarse o no…
La forma
de aplicación no mostró diferencias en la resistencia por el adhesivo en
esmalte y dentina y entre éstos. Tampoco influyó sobre la adaptación
marginal. Una escala de adhesivos podría definirse en escala descendente:
AC Bond experimental, AqBond, Fluorobond y One-Up Bond. Finger WJ y Tani
C. (Am J Dent. 2005 feb;18(1):41) hicieron las aplicaciones (1) sin
perturbarlas; (2) con agitación del pincel; (3) con agitación electrónica
(Cavitron, punto más bajo); (4) agitación electrónica (5 segs).
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junio 2005
No
canta el galloy… En
el British Dental Journal (2005); 198, 355,
S.
M. Dunne, R. Abraham y
C. L. Pankhurst compararon el comportamiento clínico de una
aleación a base de galio (Galloy) con una amalgama de elevado cobre,
Dispersalloy, y concluyeron que era tan notoriamente inferior que
no se la puede recomendar para uso clínico en cavidades grandes ni
moderadas de más de una superficie.
Los
niños prefieren… Las
preferencias de 403 niños por dos distintos tipos de tratamiento (atraumático,
con instrumental de mano, y con torno a 750 rpm), y restauración con ionómero
vítreo, fueron determinadas psicológicamente y con control de ritmo cardíaco.
Fueron observados al ingresar al consultorio, al comenzar la excavación,
al alcanzar la profundidad mayor, al aplicar matrices y cuñas y al
terminar. Manifestaron menos malestar los niños del grupo atendido con la
técnica atraumática (Schriks
MCM, van Amerongen WE.
Community
Dent Oral Epidemiol 2003; 31:15-20.
Evidence-Based
Dentistry
(2005) 6, # 1, 9)
Nano,
ormo, mini… La
resistencia de los composites de
nanorrelleno (Filtek Supreme [FS],) y ormócero (Admira [AM]) fue
comparada con el composite de minirrelleno Z250 [ZT], un compómero (F2000
[FT]) y un ionómero vítreo de alta viscosidad (Ketac Molar Quick [KM]).
Con la excepción de AM, los solventes de la dieta no afectaron la
resistencia de ninguno de los materiales. Y de ése, se podían mejor
mucho los valores si se lo condicionaba en heptano. La resistencia del
nanorrelleno y la del ormócero fue inferior a la del minirrelleno, pero
superior a la del compómero y el IV (Yap AU, et
al Oper Dent. 2005 feb;30(1):129).
Es
una afectada esa dentina… La
fuerza de adhesión lograda
con adhesivos de fotocurado y de curado dual (de Kerr ambos) y con las técnicas
de grabado total y autograbado (Clearfil AP-X, Kuraray) en dentina sana
fue claramente superior a la lograda en dentina afectada. La infiltración
de resina en los túbulos de esta última estaba obstaculizado por los depósitos
minerales. El adhesivo dual redujo significativamente la resistencia a
dentina sana y afectada. La técnica de grabado total no dio beneficios en
la dentina afectada con respecto del autograbado. Las capas híbridas en
la dentina afectada eran más gruesas que en dentina sana con curado lumínico
y dual (Say EC, et al Oper Dent. 2005 feb;30(1):90).
El
color de los microbios… En
15 molares con caries dentinaria oclusal, Iwami Y, et al. (Oper Dent. 2005
feb;30(1):83) removieron 300 micrones sucesivos de dentina pigmentada con
detector de caries. Antes y después de cada excavación registraron el
color de la dentina comparado con “stickers” mediante una cámara
digital y determinaron la infección bacteriana con una reacción en
cadena de polimerasa. Con el sistema CIE 1976 obtuvieron los valores L*,
a* y b* de los cambios de color de los “stickers” y con la PCR el ADN
bacteriano. El valor L* fue un más útil parámetro para descubrir la
infección microbiana con el detector de caries que los valores de a* y
b*. Con valores L* de 60, la dentina no estaba infectada. Quedó clara la
relación entre color e infección.
Restauraciones
con líquenes… Y.
Issa, A. J. et al (British
Dental Journal
(2005); 198, 361) investigaron si el reemplazo de algunas
restauraciones, que pudieran haber provocado lesiones liquenoideas bucales
(LLB) en estrecho contacto con ellas, permitía la curación de esas LLB y
hallaron que sí, o por lo menos clara mejoría. Además, una prueba
previa de alergia ofrecía escaso beneficio, pues fue positiva sólo en la
mitad de los afectados, en su mayoría al mercurio. En 51 pacientes
encontraron LLB en la región molar y retromolar de la mucosa vestibular y
en la lengua.
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mayo 2005
¿Ser
elástico?... Los
partidarios del concepto de
“adhesión elástica” sugieren el empleo de una capa intermedia de
resina flexible para absorber parte del estrés de contracción por
polimerización y para absorber los impactos en la función. De Munck J,
et al (Eur J Oral Sci. 2005 feb;113(1):77) evaluaron el efecto de usar una
resina de baja viscosidad sobre la resistencia a la fatiga (RF) de un
compuesto híbrido adherido a dentina. Concluyeron que la capa
intermedia no afectada la fuerza adhesiva, pero reducía
significativamente la RF, lo que podría explicarse por las cualidades mecánicas
inferiores de la capa intermedia.
¿Ser
elástico?(2)... Un
forro de resina flúida bajo el composite (condensable Filtek
con Filtek Flow e híbrido Tetric Ceram con Tetric Flow) en cavidades de
Clase II con márgenes debajo del límite cementoadamantino puede reducir
la microfiltración y vacíos marginales y los poros internos de la
restauración. El material condensable dio mejores resultados (Olmez
A, Oztas N, Bodur H. Oper Dent. 2004 dic;29(6):713).
A
mí me sorprendió...
Lynch CD, et al (Eur J Prosthodont Restor Dent. 2004 dic;12(4):171)
revisaron los archivos del Department
of Restorative Dentistry, University Dental School & Hospital, Cork,
Irlanda durante el período 1993-96, para evaluar la relación entre el
tipo de restauración coronaria y el tratamiento endodóncico. Anotaron
los factores demográficos y dentarios, tales como edad, género, tipo de
diente, tipo de restauración coronaria y situación de “diente
ausente” o “diente presente”, por lo menos 1 año después del
procedimiento (entre 12 y 60 meses). De 176 dientes, la supervivencia fue
mayor con restauraciones coladas (91%), amalgamas (86%) y composites
(83%), que con restauraciones temporarias (34%)
Triunfo
híbrido... Geitel
B, et al (J Adhes Dent. 2004 otoño;6(3):247 ) compararon clínicamente un
composite híbrido (C-Fill MH) con dos diferentes composites
microrrellenados (Helio Progress y and Visio-Dispers) en 134 cavidades en
dientes anteriores, con la técnica de boca dividida. A los 12 y 24 meses,
el híbrido se manifestó significativamente superior alos otros dos en
integridad marginal, color y oscurecimiento de bordes.
Infiltrados...
Poskus
LT, Placido E y Cardoso PE. (J
Adhes Dent. 2004 otoño;6(3):227), con ritmo brasileiro, evaluaron la
microfiltración generada en 200 cavidades de Clase II en premolares,
usando dos sistemas adhesivos (Bond 1-B1 and Etch & Prime 3.0-EP) y
una inserción masiva o incremental de los 5 diferentes composites
empleados (A.L.E.R.T.-AL, Solitaire-SO, SureFil-SU, Filtek A110-A, y
Z100-Z). No observaron diferencias por los adhesivos y hallaron más
filtración con la técnica de inserción total. SO, SU y A filtraron más
que Z y AL.
Japonés...
Habiendo
restaurado cavidades tipo caja con (1) Reactmer Bond y Reactmer Paste (RB/RP),
(2) Clearfil SE Bond y Clearfil AP-X (SE/APX), (3) ABF (experimental) y
APX (ABF/APX), (4) Single Bond and APX (SB/APX), Tsuchiya S, et al
(J Adhes Dent. 2004 otoño; 6(3): 183) observaron que la restauración
liberadora de flúor (RB/RP) presentaba una gruesa zona acidorresistente
adyacente a la restauración; pero la resina adhesiva (RB) se había
degradado parcialmente por el desafío ácido-álcali, que fue mejor
resistido por SE/APX, ABF/APX y SB/APX. En los sistemas autoadhesivos SE y
ABF, observaron debajo de la capa híbrida una fina banda de dentina ácido-base
resistente inferior a 1 micrón de espesor. Con el sistema adhesivo húmedo
(SB), la capa híbrida estaba parcialmente degrada por el ataque ácido-álcali.
Es decir, la prevención de caries secundaria puede verse influida
por las propiedades f´pisicas de los materiales de adhesión y de
restauración, la calidad de la capa híbrida y la liberación de flúor.
Acondicionamiento… A 24 molares extraídos, con capa de barro y sin ella, se los preparó y se les adhirió composite mediante FujiBondLC, con ácido polialquenoico y sin él como acondicionador previo y después se midió la fuerza adhesiva. En dentina, el uso del acondicionador y el barro no hiciera diferencia adhesiva. En esmalte, la capa residual no afectó la adhesión, pero se vio mejorada con el acondicionador hasta casi los valores en dentina. En resumen, dicen Inoue S, et al (Oper Dent. 2004 dic;29(6):685), se puede lograr adhesión del ionómero vítreo a la dentina sin usar el ácido polialquenoico y aun con capa de barro dentinario. Pero el esmalte, onstrumentado o no, requiere acondicionamiento para lograr la mayor retención micromecánica.
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abril 2005
Una buena mezcla...
No es raro que se generen microfiltración
marginal y poros internos en las restauraciones de composite de Clase II,
con borde por debajo del límite amelocementario. Olmez A, Oztas N y Bodur
H. (Oper Dent. 2004 dic;29(6):713) investigaron si el tapizado del hombro
gingival con 2 composites fluidos (Filtek Flow lining yTetric Flow lining)
podia ser beneficioso y comprobaron que sí. Para la restauración usaron
con más éxito la combinación con Filtek condensable (empaquetable) que
con la resina híbrida Tetric.
Con condiciones...
Inoue S, et al (Oper Dent. 2004 dic;29(6):685)
adhirieron resina compuesta a esmalte y dentina con capa de barro
dentinario y sin ella. Lo hicieron mediante FujiBond LC, acondicionando o
no con ácido polialquenoico y midieron la fuerza microtensil de adhesion
(TBS). En dentina no observaron diferencias por ninguno de las 2
variables. Tampoco en esmalte en cuanto a la capa de barro, pero el
acondicionador mejoró significativamente la TBS. En lo práctico, podríamos
decir que la adhesion a dentina se puede lograr sin acondicionar y aun con
capa de barro intermedia. En esmalte, conviene usar acondicionador para
tener suficiente adhesión micromecánica.
Espaquetehablen…
a la luz visible (60 segs) de sus resultados
variada distancia de irradiación, Knobloch LA, et al (Oper Dent. 2004
dic;29(6):642), aplicándola a 3 composites empaquetables (SureFil, Alert
y Solitaire), uno de microrrelleno (Heliomolar), un microhíbrido
(Herculite) y un composite de laboratorio (Belleglass). Concluyeron
que éste daba los valores mayores de dureza y de grado de conversión;
Alert dio una dureza significativa mayor que SureFil y Solitaire a 0 mm de
profundidad; Surefil la dio mayor que Alert a 4 mm. El grado de conversion
de SureFil a 4 mm fue superior al de cualquiera de los otros composites
directos.
Contra hipersensibles… Pamir T, et al J, en Clin Pharm Ther. (2005 feb;30(1):73) afirman que los geles adhesivos de nitrato de potasio al 5% o de fluoruro de sodio al 2% y el agente adhesivo en un paso Prompt-L-Pop fueron eficaces en la reducción de la hipersensibilidad dentinaria moderada.
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febrero 2005
Para
sacarle lustre... Cinco
resinas compuestas (2 nuevas, FZ-Dentin (FZD) y FZ-Enamel (FZE), una
microhíbrida Esthet-X (EX) y 2 microrrellenadas, Heliomolar (HM) y
Renamel Microfill (RM), terminadas con fresas de 16 hojas ad hoc, fueron
pulidas con 1. Astropol
(A), 2. Sof-lex disc (S), 3. Po-Go (P), 4. Enhance
(E). La aspereza superficial, clasificada por elemento pulidor fue P <
S < E < A y por composite fue RM > FZD > FZE > HM > EX.
El nivel de brillo logrado por elemento pulidor fue P > E > A > S
y por composite fue RM > FZD > FZE > HM > EX. Hubo diferencias
de color entre composites y pulidores oscilante de 0,2 a 1,1 (Paravina RD,
et al Am J Dent. 2004 ag;17(4):262).
Interesantes
por insignificantes... Santini
A, et al Am
J Dent. 2004 ag;17(4):257 sacaron
conclusiones bastante interesantes por insignificantes al comparar la
microfiltración producida en torno de resinas compuestas aplicadas en
cavidades (linguales y vestibulares) en forma de caja de Clase V, con
bisel y sin él (izquierda y derecha), adheridas con sistemas
autograbadores o no (Prompt-L Pop, Adper Prompt, Clearfil SE, Prime&
Bond NT con NRC, Xeno111, One-Up Bond, AdheSe, o Prime & Bond NT con técnica
de grabado total etch
(36% H2PO4). Todos
los márgenes gingivales filtraron.
Ninguna de las variables dio diferencias significantes con las otras
En
el túnel... Tras
eliminar la caries dentinaria y el esmalte desmineralizado, Kinomoto Y,
Inoue Y y Ebisu S. (Am J Dent. 2004 ag;17(4):253) realizaron un túnel que
dejaba el margen intacto y se abría en oclusal bastante para facilitar la
restauración, realizada con Scotchbond Multipurpose Plus y Z250. Los
mismos materiales fueron usados en cavidades conservadoras de Clase II
comparables. No se observaron diferencias clínicas significativas, con
buenos resultados generales.
Agua
para deshidratados... Si
se deshidrata el ionómero vítreo con aire, 1 minuto, se producen algunas
grietas. Si sobre ellas se coloca agua para rehidratar, se cierran. Esto
mostraron Sidhu SK, et al (Eur J Oral Sci. 2004 oct;112(5):465) usando IV
modificado (Fuji II LC y Photac-Fil) y con convencional (Fuji IX). Pero
pasados los 10 minutos ya no se percibía cierre alguno. El potencial de
cierre de los IV reforzados fue superior al del convencional.
¡Bravo!...
Puestos
a comparar, de Moura FR, et al (J Adhes Dent. 2004 verano; 6(2): 157)
observaron que al año de estar en servicio 72 restauraciones posteriores
(Cl I) con dos composites modificados con poliácido (Dyract AP y F2000)
todas eran clínicamente satisfactorias (Alpha o Bravo). Excepto que la
aspereza superficial del F2000 era mayor.
Una
luz en el margen... Para
que la reconstrucción de un muñón sea un sustento sólido de la
restauración final, sus márgenes debieran estar exentos de brechas.
Wegner SM, Wolfart S, Kern M. (J Adhes Dent. 2004 verano; 6(2): 151)
verificaron si ocurría así con un adhesivo dentinario de autocurado
(Clearfil New Bond, Kuraray) y con otro de fotopolimerización (Optibond
FL, Kerr). En condiciones clínicas y tras tomar réplicas para escaneo
microscópico, concluyeron con márgenes casi libres de tales espacios
debilitantes. Sólo 3 de las muestras tenían fallas de 10 micrones de
distancia y menos de 100 de largo.
El
favorito de la Reina... García-Godoy,
F. y cols, de la Escuela de MD de Boston (J Adhes Dent. 2004
verano;6(2):135) concluyeron
que la microfiltración no se vio alterada por el tipo de adhesivo ni por
la técnica de aplicación; aunque, sin significación estadística, la
filtración menor se obtuvo con P&B NT (2 capas y 1 cura). Probaron 2
sistemas adhesivos y tres técnicas en 2 grupos (grupo I: Prime& Bond
NT, Dentsply/Caulk; grupo II: Single Bond, 3M Espe) y 3 subgrupos: (A) 2
capas y 1 cura: IA-IIA; (B) 2 capas y 2 curas de cada sistema: IB-IIB; y
(C) 1 capa de cada adhesivo con resina fluida (0.5-mm) curadas todas
juntas: IC-IIC, por 20 s. Las cavidades fueron MO/DO Class margen ubicado
1 mm sobre el LCE. Aplicaron incrementos de 2 mm de un microhíbrido
(Esthet-X, Dentsply/Caulk). (¿Qué favorito, de qué Reina?)
¿Mejor
y más económico?... La
FDA (USA) ha recientemente liberado el Er:YAG láser para eliminar toda
clase de caries, preparación cavitaria, y modificación de esmalte y
dentina para el grabado ácido. En este estudio de Pelagalli J, et al, en
la imparcial revista J Clin Laser Med Surg. 1997;15(3):109, no se
observaron complicaciones en los 106 dientes tratados sin anestesia, con
resultados iguales o mejor que con la turbina, en los varios parámetros
considerados.
Tiempo
al tiempo... Mjor
I., maestro de maestros, y sus colegas (Gen Dent. 2004 Jan-feb;52(1):28)
llegaron a conclusiones muy interesantes, a saber:
Existe
una correlación directa entre el tiempo de grabado y la zona
desmineralizada.
El
espesor de la capa híbrida se correlaciona directamente con el de
grabado.
La
prolongación del tiempo de grabado desmineraliza la superficie dentinaria
a una profundidad mayor de lo que pueden penetrar los monómeros de la
resina compuesta, con lo que se obtiene una capa híbrida gruesa y mal
infiltrada.
Reducir
el tiempo de grabado reduce la profundidad de la zona desmineralizada y
puede ser eficaz en el logro de una penetración completa y en el sellado
de la superficie de la dentina.
Mejor
de a poquito... Los
composites pueden ser aplicados por incrementos o de una sola vez. En
pacientes, 12 cavidades de Clase II, con márgenes en esmalte, fueron
restauradas por Lopes GC, et al (Quintessence Int. 2004 feb;35(2):156) con
Single Bond + Filtek P60 en la técnica unitaria condensable y con Single
Bond + Filtek Z250 en la técnica incremental oblicua. Concluyeron
que la técnica incremental en composites posteriores puede proveer un
sellado mejor que la nueva técnica unitaria condensada.
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diciembre 2004
Cemento
cemento… Volvemos
a los buenos tiempos en que los cementos eran cementos y chau. Nada de
acondicionadores, primers, bondis, ni tranvías o buzones previos y
posteriores. Esto es lo que promete el RelyX Unicem de 3M ESPE, un cemento
de resina para pegar y listo. Los clínicos de CRA siguieron 4820 casos en
el escaso año en que el producto está en uso para los OG y sus opiniones
pueden resumirse así. Ventajas.
1. Apenas 5 pacientes con sensibilidad, y que se resolvió en no más de 3
semanas. 2. Sólo 0,1% de despegamientos y eran casos de coronas cortas.
3. Expansión menor que el Panavia y mayor que un compómero. 4. Se
adhiere a una diversidad de materiales, sin ningún sistema aparte. 5.
Facilidad de uso, pues descarta
por completo el ácido, el imprimador, el adhesivo y tutti quanti. 6.
Buena eliminación de excedentes, si se hace a tiempo. 7. Curado dual,
para regular el tiempo a gusto; con luz, 20 segs. 8. Usa cápsulas. Desventajas.
1. Las 50 cápsulas chicas (como para una corona) cuestan u$s 300; las
grandes, u$s 475, las 20. 2. Requiere algunos aparatejos para su
manipulación. 3. Es tan duro de eliminar como cualquier cemento de
resina, una vez fraguado.
¡Infiltrados!...
El
siempre presente Pashley DH et al (J Endod. 2004 sep; 30(9): 658) tomaron
40 molares permanentes, les eliminaron las cúspides, amputaron los ápices
y efectuaron el tratamiento endodóncico. Después, realizaron un agujero
cilíndrico en el aárea de la furcación hasta la cámara y allí
cementaron un tubito de acero. Crearon cavidades platiformes en cada
corona, por sobre elárea de la perforación. Restauraron la cavidad con
MTA, o con One-Up Bond o con MTA y un sellado secundario de One-Up Bond o
SuperEBA. Hallaron que el MTA solo
filtra significativamente más que One-Up O MTA con los sellados
secundarios, a las 24 h. Al mes, eran similares MTA, MTA más O-U y O-U
solo.
Mejor húmeda... Pashley DH y Tay FR insisten junto con otros AA. (J Dent Res. 2004 ag;83(8):644-) en un tema de su predilección. Consideran que permanece oscura la función de la zona de transición interfacial (capa de absorción) en los cementos de ionómero vítreo modificados con resina adheridos a la dentina profunda. Suponen que la capa de absorción sólo se forma en presencia de agua derivada de la dentina hidratada, que permite una mejor adhesión de esos cementos a la dentina. La conclusión de su investigación fue que, en efecto, media una mejor adhesión y que, además, funciona como capa aliviadora del estrés que deriva de la desecación y contracción. Para inferirlo, a especimenes de dentina profunda, hidratada o no, y condicionada con ácido poliacrílico al 10%. Les adhirieron dos IV modificados y sellaron todo con una resina. Así, identificaron una capa de absorción no particulada solamente sobre la dentina hidratada, la que era perfectamente discernible de la capa híbrida al examinar las superficies interfaciales con microscopía.
Los
dos son buenos...
Habiendo
comparado clínicamente dos composites modificados por poliácido (Dyract
AP y F2000), de Moura FR, et al (J Adhes Dent. 2004 verano;6(2):157)
concluyeron que todas las restauraciones efectuadas eran satisfactorias al
año y que la actuación de ambos era similar, sólo que el F2000 mostró
algo más de aspereza superficial que el Dyract AP.
No
es cuestión de técnica... Garcia-Godoy
F et al (J Adhes Dent. 2004 verano;6(2):135) evaluaron la eficacia de dos
sistemas adhesivos (Prime& Bond NT y Single Bond) para reducir la
microfiltración, aplicados con 3 técnicas diferentes, en Cl II con el
margen gingival 1 mm por sobre el límite amelocementario. Técnicas: 1.
dos capas y curar; 2. dos capas y dos curas; 3. una capa del adhesivo, más
una capa de 0,5 mm de resina fluida. El composite (Esthet-X) fue aplicado
por incrementos de 2 mm. Al tiempo, no encontraron diferencias estadísticamente
significativas; sin embargo, P&B
en dos capas y una cura dio los menores valores de microfiltración.
Ésta, in vitro, no se vio afectada por el adhesivo ni por la técnica.
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noviembre 2004
El
ácido fosfórico al 37 o 40% grabó la superficie del esmalte más que
los adhesivos todo en uno... …con
lo cual nos dicen Hori M, et al (Am J Dent. 2004 jun;17(3):177) que éstos
no están tan indicados como selladores de fisuras.
Tres pegadas... Tres cementos de resina compuesta diferentes (Panavia 21, Noribond DC y Variolink II) fueron probados con dos cerámicas, pero la naturaleza de éstas no influyó en el resultado por el cual Panavia dio la menor resistencia adhesiva, más notoria al cabo de 1|80 días de prueba in vitro. En todos los casos, las fallas fueron cohesivas de la porcelana, igual con los 3 cementos Blatz MB, et al (Am J Dent. 2004 jun;17(3):169).
Me
gustan todas... Dos
composites (Pertac III and Synergy), un ionómero vítreo reforzado con
resina (Fuji II LC Improved), y un
compómero (Dyract AP), en lesiones cervicales de Clase 5 no cariosas
fueron objeto de revisiones periódicas hasta los 3 años posteriores a su
inserción. Investigaron Burgess JO, et al (Am J Dent. 2004 jun;17(3):147)
su decoloración marginal, forma anatómica, textura superficial, caries
secundarias, retención y adaptación marginal. Fueron insertados bajo
dique de goma, con bisel en el borde oclusal (excepto el Fuji) y las
cavidades fueron limpiadas con pómez. Las restauraciones fueron
efectuadas por incrementos (excepto el Fuji). A
los 3 años, la mayoría de las restauraciones eran satisfactorias, con
diferencias significativas sólo en cuanto a que Pertac y Fuji tenían la
superficie menos lisa y Pertac tenía la peor adaptación marginal.
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octubre 2004
Cuestión
de volumen… James
D. Bader, Daniel A. Shugars y Jean A. Martin, en el JADA (jul, 2004), en
200 pacientes con fracturas y 252 sin ellas, indagaron los indicadores de
riesgo de fracturas cuspídeas en restauraciones molares. Los indicadores
constantes fueron dos, una grieta y el mayor tamaño de la restauración;
como factores adicionales podrían mencionar la edad del sujeto o la pérdida
de sostén dentinario. No fueron factores predictivos sustanciales el
bruxismo, morder objetos duros, ni determinadas guías de oclusión o de
desgaste ni la anatomía de las cúspides. El dentista deberá considerar
el riesgo de fractura cuando hubiere línea de rajadura perceptible o una
razón elevada en la relación restauración-volumen coronario.
¿Con
saliva?…
¿Es importante la contaminación salival del esmalte o la dentina,
antes o después de aplicar un adhesivo autograbador? Richard D. Townsend
y William J. Dunn contestan en el JADA (jul, 2002) que dicha
intromisión no afectó la resistencia al corte ni la adhesiva; por
tanto, las nuevas generaciones de adhesivos resultarían más tolerantes a
la contaminación, sin que ellos signifique realizar una aislación menos
apropiada hasta que investigaciones repetidas prueben lo contrario.
Pulseada…
Un
ionómero vítreo reforzado con resina resistió significativamente mejor
las fuerzas que pretendían separar un fragmento dentario fracturado del
diente al que se lo había devuelto (Dean JA, et al.
J
Indiana Dent Assoc. 2004 primav;83(1):7).
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septiembre 2004
In
vino, manchas… Según
cómo se acaba, el color es otro, y con vino peor. Patel
SB, et al (J Am Dent Assoc. 2004
may;135(5):587) mostraron que el consumo de vino acelera el cambio de
color de los composites, así como también el dejar la superficie sin
tocar después de retirada la tira de poliéster. Es preciso remover esa
capa superficial ¿y dejar el vino?
Luminosa
profundidad… Es
importante en la clínica tener presente que un tiempo de polimerización
aumentado produce una profundidad de curado significativamente mayor
(mayor para el Tetric Flow que para el Tetric Ceram). Siempre más de 2 mm
desde 6 mm y con 20 segs y tan bien en la superficie como en la
profundidad. Lindberg A, Peutzfeldt A y van Dijken J W. (Acta Odontol
Scand. 2004 abr;62(2):97) llegaron a 3 mm con 40 segs. Usaron 6 lámparas
diferentes halógenas y diódicas. A mayor intensidad de luz, mayor
profundidad.
Filtraciones…
Kubo
S, et al. (Am J Dent. 2004 Feb;17(1):33) no hallaron diferencias
significativas en las pautas y valores de microfiltración en cavidades de
Clase V entre los composites fluidos que probaron. Pero sí hallaron mayor
deterioro en éstos que en los híbridos probados.
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agosto 2004
Odontología
mínimamente invasora*... En
junio del 2004, P. Hudson publicó un artículo en el JADA donde reivindicó
el diagnóstico precoz y el tratamiento de la infección que es la caries
dental como remplazo de la instrumentación gruesa. Tras hacer una extensa
revisión de lo publicado sobre odontología mínimamente invasora (OMI),
aceptada generalmente, encaró el papel de las terceras partes en su
reconocimiento; pues éstas se muestran recelosas de incorporar a los
reembolsos los procedimientos de sellado, restauración preventiva mínima
(RPM) y OMI. Tendrán que reconocer estos procedimientos, mal que les pese
a los mercaderes de la salud, pues el nuevo paradigma terapéutico nos
concede el papel reconocido gradualmente de cariólogos (en vez de
“obturólogos”).
Dos estudiosas norteamericanas, de Ann Arbor, las Dras. Carol Anne Murdoch-Kinch y Mary Ellen McLean (J Am Dent Assoc. 2003 Jan;134(1):87), afirman con razón que el objetivo primordial del odontólogo debe ser conservar al máximo los dientes naturales del paciente. La pérdida de siquiera una parte de un diente humano no debiera ser considerada con ligereza. A esto responde el abordaje”mínimamente invasor”, que incorporada el descubrimiento, diagnóstico, intercepción y tratamiento de la caries dental desde su nivel microscópico; todo sobre la base de que se está encarando una enfermedad infecciosa.
El origen de este concepto debe remontarse a los artículos escritos por el Dr. Richard Simonsen -esencialmente en Quintessence en la década del 70 y siguió en la del 80-, donde introdujo la preventive resin restoration (“restauración preventiva de resina”) para una mínima intervención en las caries oclusales, cavidades ultraconservadoras, grabadas y restauradas con composite Todos los procedimientos restauradores deben ser llevados a cabo sólo conjuntamente con las mejores técnicas preventivas y educación del paciente. McLean y Peters distinguen la PRR (que sólo entra en el punto cariado y sella el resto de la fisura) de la restauración oclusal, con piso en dentina y que toma la mayor parte de la fisura. Nunca se deben limpiar las fisuras a sellar con piedra pómez o pasta fluorada, por los residuos que dejan. Dicen las colegas que antes del sellador se puede aplicar adhesivo para mejor duración y que nunca se pueden fotocurar simultáneamente
La famosa “extensión por prevención” se ha transformado en “prevención de la extensión”, con aceptación de los siguientes conceptos:
· diagnóstico precoz;
· profundidad de caries y progreso;
· evaluación del riesgo individual;
· reducción de microorganismos cariógenos, para retardar y eliminar la desmineralziación;
· detención de las lesiones activas y su remineralización
· vigilancia periódica regular de las lesiones detenidas y del cumplimiento del paciente;
· restauración de dientes con mínima invasión;
·
reparación, no reemplazo, de caries secundarias.
Está claro que se deben
refinar los medios de diagnóstico y perfeccionar las técnicas de
remineralización. Establecida la cavidad, el tratamiento atraumático es
lo más indicado. De un momento al otro pueden pasar hasta 6-8 años. Se
podría llegar con la remineralización a una reducción del 50% de las
restauraciones. Los materiales preferidos para las restauraciones son los
ionómeros vítreos, los composites y ambos con la técnica de laminación,
como ya lo había propuesto McLean, con Matilde C. Peters, en el 2001 (J
Adhes Dent. 2001;3(1): 7 y17). La
descripción de lo que dicen que es una especie de protección pulpar
indirecta es así:
Técnica clínica
a) Excavación limitada para eliminar únicamente la dentina infectada
b) Limpieza de las paredes en la periferia (LAD); puede ser con sólo instrumentos de mano
c) Colocación de I V según instrucciones
d) Dejar transcurrir dos semanas, mínimo.
e) Remoción de la restauración provisoria de I V, conclusión de la excavación y restauración.
Las cavidades oclusales, dicen, se caracterizarán por una forma interna no definida, pero redondeada, sin bisel oclusal
Las cavidades proximales pueden encararse como túneles, complementan Peters y McLean, y como ranuras (ver técnica de Ewoldsen a continuación).
Túnel.
Abierto o cerrado, no es una preparación que cuente con mi simpatía
(H. M.) y ha sido bien descrito en la literatura: va desde la fosa oclusal
correspondiente hasta atravesar o no la cara proximal, según que haya
cavidad ya o aún no.
Ranura
horizontal (vestibular).
Nels
Ewoldsen (UNMC
College of Dentistry, J Can D Assn, enero
2003, vol 69, # 1 p 24), afirma que
las
lesiones no remineralizables son candidatas para las preparaciones por
ranura vestibular (descrita por primera vez por Roggenkamp y otros, en
1982, y modificada por Croll con IV en 1995) siempre que existan 2 mm mínimos
de esmalte intacto por debajo de la cresta marginal intacta.
Pasos
clínicos
I.
Anestesia local, aun cuando muchas de estas preparaciones mínimas
pueden ser realizadas sin usarla. Sin embargo, ayuda para la colocación
de la grapa de la goma. Si no hace falta el clamp, es otra cosa
II.
Aislamiento, que conviene que sea muy eficaz. Aunque algún
material puede ser usado (Fuji IX) con rollos, almohadillas y eyector.
III.
Se coloca una cuña por debajo de la lesión
IV.
Se usa pieza de mano de baja velocidad y con la fresa redonda más
pequeña disponible para acceder a la lesión de la manera más directa
posible.
V.
Atravesado el esmalte, la habilidad táctil permite seguir el límite
amelodentinario hacia oclusal, gingival y lingual.
VI.
Si queda caries hacia pulpar, cambiar por fresa # 329 y remover
dentina reblandecida y que quede espacio suficiente para usar una
cucharilla
VII.
Se excava la lesión hasta escuchar el chirrido contra la dentina
afectada y desaparecida la infectada. Asimismo se usa la cucharilla para
recorrer el margen cavosuperficial y asegurarse de estar en esmalte sano.
VIII.
Aplicación del condicionador cavitario (Cavity Conditioner), 15
segundos y lavado, previa observación para asegurarse de la ausencia de
restos.
IX.
Aplicación de una matriz
X.
Secado con algodón, no secando con aire
XI.
Aplicación del Fuji IX GP Fast: con la matriz algo floja se
inserta el pico de la cápsula al área de acceso con cuidado de no
atrapar aire. Se inyecta hasta que sea evidente el desborde.
XII.
Se ajusta la matriz y se deja estar por 3 minutos, con lo cual se
protege al cemento fraguante de la humedad y se logra mayor densidad
XIII.
Se retira la matriz, se elimina el excedente y se aplica una capa
de recubrimiento protector del IV (Fuji Coat)
XIV.
Se fotocura por 10 segs
La
radiopacidad del material permite la verificación radiográfica y el IV
tendría una capacidad remineralizante y cariostática. Rara vez se
observa sensibilidad postoperatoria y se reduce el tiempo de trabajo por
menor cantidad de ajustes.
Ranura
vertical. Según
McLean y Peters, (a) no debe extenderse más allá de la lesión en ningún
sentido, (b) no tendrán bisel las paredes proximales, (c) se pondrá
cuidado para no dañar el diente vecino (que se produce en más del 75% de
los casos, si no se usa instrumental de mano).
El
mismo Fuji IX ha sido considerado como el más adecuado por el Prof. Martín
H. Edelberg (RAOA, mayo 2004), quien con ese material resume la técnica
clínica así:
1.
Diagnóstico del tipo de caries
2.
Acceso y remoción de caries con instrumental de mano
3.
Lavado y secado con algón
4.
Aislación relativa
5.
Acondicionamiento de la cavidad con Cavity Conditioner (ácido
poliacrílico)
6.
Lavado y secado
7.
Inserción del cemento
8.
Eliminación de los excedentes y protección con barniz
Cervicales.
McLean
y Peters incluyen las caries radiculares en esta categoría de OMI
y dicen que se puede reducir la extensión a su mínimo gracias a la
adhesión. Abarcan sólo la caries y quizá un bisel al usar composites.
Duraciones
varias... Forss
H y Widstrom E. (Acta Odontol Scand.2004
abr;62 (2): 82) hicieron una encuesta entre dentistas fineses que habían
colocado 3.455 restauraciones. De esas, 5% eran Clase I, 36% Clase II, 13%
Clase III, 9% Clase IV, 21% Clase V, y16% extensas restauraciones de 4 o más
superficies. Más del 79% eran resinas compuestas, o composites; compómeros
4%, y ionómeros vítreos
(convencionales o reforzados) en 7% de los casos. En 5% de los casos,
restauraciones indirectas de oro o cerámica. En un 65% fueron reemplazos
de previas restauraciones, por caries secundarias en el 36%, 52% y 41%. de
composites, ionómeros y amalgamas, respectivamente). En el mismo orden,
estos materiales dieron 23%, 11% y 22% fracturas de los dientes o de la
restauración con un16% de restauraciones de composite caídas. El
tiempo medio de los fracasos fue de 15 años para las amalgamas, 6 para
los composites y 7 para el ionómero convencional. En general, con
respecto de trabajos anteriores, se observó una mejor duración de las
restauraciones del color dentario.
*Invasora,
no invasiva (no reconocida por la RAE).
Adhesión
a la turca... Kiremitci
A, Yalcin F y Gokalp S. -tres colegas turcos- investigaron la eficiencia
(Quintessence Int. 2004 May;35(5):367) de tres adhesivos: uno, de grabado
total y auto-priming (Prime & Bond NT); otro de dos pasos, de
autograbado (Clearfil SE Bond), y un autograbado todo en uno (Prompt
L-Pop), todos seguidos de composite (TPH Spectrum). Concluyeron
que los sistemas de autograbado producen grandes fuerzas adhesivas y son
promisorios en su simplificación.
Empaquetada
y tétrica...
Aranha
AC y Pimenta LA. (Am
J Dent. 2004 abr;17(2):99) evaluaron la empaquetable Surefil y el híbrido
Tetric Ceram en cuanto a microfiltración y tomando en cuenta dos
variables: la localización de los márgenes y la técnica de inserción. Ninguno
de los dos materiales pudo evitar por completo la microfiltración. Esto
tanto en márgenes de dentina como de esmalte; las restauraciones con el híbrido
dieron menos filtración que con el composite empaquetable. En dentina,
las restauraciones globales con Tetric dieron menos filtración que el
Surefil global o incremental. El híbrido con márgenes en dentina y con técnica
incremental mostró menos microfiltración que el empaquetable en técnica
global
¿Quién
aguanta más?... Informaron
548 dentistas fineses que habían colocado 3455 restauraciones: 5% Clase
I, 36% Clase II, 13% Clase III, 9% Clase IV y 21 Clase V, con 36% de
restauraciones extensas de 4 o más superficies. El material más común
fue el composite, en 79% de los casos; amalgama, 50%; compómeros, 4%; ionómeros
vítreos, convencionales o no, 7%. En un 5% se usaron técnicas indirectas
con oro o cerámica. Hubo 65% de reemplazos de obturaciones anteriores,
con caries secundaria como razón más frecuente del cambio (de
composites, IV y Am, en respectivos 36%, 2% y 41%); así como por
fracturas de los dientes o restauraciones (23%, 11%, 22%,
respectivamente). La edad media de los fracasos había sido de 15 años
para Am, 6 para C y 7 para IV convencional. Si bien las restauraciones estéticas
duraron menos, comparándolas con estudios previos se apreció una vida más
prolongada (Forss H, Widstrom E. Acta Odontol Scand. 2004
abr;62(2):82).
“Todo
en uno”... Kiremitci
A, Yalcin F y Gokalp S., de la Universidad de Ankara, afirman que los
sistemas adhesivos autograbadores (Prime
& Bond NT, Clearfil SE Bond)producen
aun mejores resistencias adhesives a esmalte y a dentina que los sistemas
convencionales de grabado total; en especial, el sistema “todo en uno”
(Prompt L-Pop) que dio las
resistencias más elevadas de adhesion al esmalte.
No
pega, pero... El
sistema adhesivo ABF tiene propiedades antibacterianas y liberadoras de flúor
que podrían contribuir a prevenir el progreso de caries e inhibirían las
caries secundarias. Esto habrá de tomarse en cuenta para sopesarlo frente
a que posee una resistencia adhesiva inferior tanto en dentina afectada
como en infectada (Pashley
DH. et al Am J Dent. 2004 abr;17(2):89).
¡A
que no te lo imaginabas!... Bader
J. (Br Dent J. 2004 may 22;196(10):627) se preguntó cuál podía ser la
ventaja económica de los métodos alternativos para restaurar grandes pérdidas
de tejido dentario en adultos. Usó las estimaciones de la larga
supervivencia y los costos disminuidos de 245 restauraciones indirectas
grandes para calcular la relación entre costo y eficiencia tras 15 años,
comparadas con amalgamas de Clase II con recubrimiento de cúspides y
composites multisuperficies de Clase IV en 100 pacientes privados. Concluyó,
para asombro de muchos, que son
preferibles las restauraciones directas por mejor relación entre costo y
eficiencia y debieran ser elegidas inicialmente frente a las
restauraciones indirectas. Observó esto en todos los intervalos de
tiempo en los 15 años totales. De las restauraciones indirectas, por las
mismas razones, se deben preferir las coronas enteras de oro o ceramometálicas
por sobre las onlays de oro y las jackets cerámicas.
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julio 2004
Igual
flojo que consistente… Hennig
AC, et al (Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2004;114(2):104)
trataron 70 cavidades de Clase V con caries o no con Admira condensable,
por 2 años, y 25 con Admira Flow combinado con un composite convencional
o no, por 1 año. Obtuvieron buenos resultados con ambos tipos de
materiales. La retención del Flow fue del 100% a los 6 y 12 meses, en lo
único que fue superior al condensable. En el grupo 1, a los 2 años, había
habido modificaciones apreciables de volumen y textura, en el 2 no. No
hubo diferencias de color zona de adhesión y aceptación clínica, salvo
cuando observada la adhesión con SEM.
Peligro
polimerizante… Según
Bruzell Roll EM, Jacobsen N y Hensten-Pettersen A., los operadores de lámparas
polimerizantes corren el riesgo de efectos agudos y acumulativos por el
reflejo de la luz azul, así como reacciones fototóxicas y fotoalérgicas
provenientes de la radiación absorbida en las sustancias endógenas y exógenas
acumuladas en los ojos y la piel (en las manos) del profesional y también
de los pacientes. La prevención
se cumple el respeto de las instrucciones de los fabricantes de los
dispositivos polimerizantes y con anteojos protectores que filtren la
radiación.
Deformaditos… Con paciencia tai, Tantbirojn D, et al (Dent Mater. 2004 jul;20(6):535) se propusieron medir la deformación cuspídea por contracción del composite fotopolimerizado empleado en la restauración oclusal de los molares afectados. Consideraron que tal podía ser la causa de los despegamientos, la extensión de las grietas y la sensibilidad postoperatoria. La deformación cuspídea se manifestó como una reducción del perfil vestibular y lingual perpendicular a la superficie. La alteración mayor fue vista en las MOD grandes, seguidas por las MO. En la Clase I y en las pequeñas Clase II las deformaciones fueron similares. Por consiguiente, el tipo y el tamaño de la cavidad afectan cuánto se inclinarán hacia adentro las cúspides.
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junio 2004
Una buena performance… Chinelatti
MA, et al (J Oral Rehabil. 2004 mar;31(3):251) analizaron el
comportamiento clínico de un cemento de ionómero vítreo reforzado con
resina (Vitremer) y dos composites modificados por poliácido (F2000 y
Freedom), aplicados a cavidades cervicales. Consideraron los criterios
(color, márgenes decoloradosve integridad, caries, forma y textura
superficial) de 29 restauraciones por material (3 en cada sujeto). Encontraron,
al año, valores Bravo y Charlie para Freedom. Vitremer dio la sólo para
caries. En cambio, F2000 dio los mejores resultados generales, savlo para
el color.
Cargados…
Se ha afirmado que la causa de las lesiones
cervicales no cariosas seráa la abrasión por cepillado. Otros
propusieron que los factores de carga oclusal generan tensiones directas
en el área cervical, con generación de defectos en forma de cuña, las
abfracciones. Litonjua LA, et al (J Oral Rehabil. 2004 mar;31(3):225)
quisieron investigar el papel de la carga axial y no axial sobre la
formación de esos defectos. In
vitro simularon fuertes acciones de cepillado con dentífrico en pares de
premolares. A éstos, los dividieron entre los que fueron sometidos a
cargas y los que no. Si la carga era axial, el que la padecía
experimentaba una pérdida significativamente menor de material dentario;
si no era axial, no había diferencia significativa con los controles. Deducen
que la aplicación de cargas oclusales no desempeña necesariamente un
papel significativo en el progreso del desgaste dentario cervical,
conocido comúnmente como abfracción.
¡Oxalá
funcione!… Gillam
DG, et al. (J Oral Rehabil. 2004 Mar;31(3):245) estimaron que, habiendo
sido demostrada la eficacia del ion oxalato para reducir la permeabilidad
de la dentina y ocluir los túbulos, sería interesante indagar la acción
clínica del oxalato férrico (Sensodyne Sealant) sobre la dentina
radicular expuesta. Durante 4 semanas, con doble ceguera, y boca dividida,
evaluaron la acción del oxalato sobre la dentina expuesta. Para reducir
la hipersensibilidad dentinaria (HD). No
observaron diferencias significativas estadísticamente entre el oxalato y
el placebo. Había una
reducción inmediata de la HD con retorno a los valores originales a las 4
semanas.
No tanta oxidación, viejo…
Muchos
son los estudios que demostraron una reducción considerable en la fuerza
adhesiva de las restauraciones de resina compuesta cuando el proceso de
adhesión se lleva a cabo inmediatamente después de un blanqueamiento. Se
requeriría un período de espera antes de la restauración para alcanzar
los valores originales de adhesión previos al aclaramiento, Kaya AD y
Turkun M. (Oper Dent. 2003 dic;28(6):825) investigaron los efectos de los
antioxidantes, in vitro. La aplicación de ascorbato sódico al 10%
revirtió los efectos antiadhesivos del blanqueamiento. La adhesión
lograda con el antioxidante estuvo en el mismo nivel que en los dientes
que había sido sumergidos en saliva por siete días.
Áspero en la superficie… Con
el conocimiento de que hay gente preocupada por los efectos adversos que
pudieran tener los blanqueadores con peróxido, avalli V, et al (J
Oral Rehabil. 2004
Feb;31(2):155) investigaron el tema in vitro mediante aplicación de peróxido
de carbamida al 35-37% o nada a superficies adamantinas. Las superficies más
ásperas fueron generadas por la concentración de carbamida al 35%.
Bien apoyado… Grisanti
LP II, Troendle KB y Summitt JB. (Oper Dent. 2004 Jan-feb;29(1):49)
extrajeron 80 molares inferiores y les quitaron las cúspides linguales, a
64 les quitaron toda la dentina por dentro de las cúspides vestibulares;
de éstos, a 16 los restauraron con composite (Scotchbond MP/Filtek Z250
en cápsulas); a otros 16, con ionómero vítreo
reforzado con resina (Fuji II LC en cápsulas); otros 16 con ionómero
simple (Fuji II LC en cápsulas) y 16 más, nada. En sus conclusiones establecieron que las restauraciones adheridas
brindaban un apoyo considerablemente menor que la dentina y
significativamente mayor que el del esmalte sin apoyo. No hubo diferencias
entre los tres materiales restauradores en cuanto al apoyo brindado.
No tan pegaditos… Para probar distintos agentes adhesivos a dentina (AAD) para
compómeros, se tallaron cavidades de Clase V en el límite
amelodentinario de terceros molares extraídos. Los márgenes fueron
pulidos con pasta de diamante, un minuto, tratados con gel de NaOCl al
2,5% 10 segundos y lavados con agua desionizada para eliminar los residuos
del pulido y el colágeno no infiltrado. Los resultados
mostraron que se lograba una fina capa híbrida, sobre todo en el margen
dentinario. Había microfiltración según como fuera la morfología
(brechas, porosidades, espesor) de la capa híbrida. En conclusión, los
agentes probados específicos para compómeros no aseguran una adaptación
interfacial íntima, según la microfiltración observada en las
interfaces de dentina y de esmalte y con una capa híbrida marginal sólo
parcialmente homogénea (Garcia-Godoy F, et al Oper Dent. 2004
feb;29(1):35).
No se gastan demasiado… Los
composites empaquetables, o condensables, probados por Clelland NL, et al.
(Oper Dent. 2003 Nov-Dec;28(6):830) mostraron un desgaste por atrición y
abrasión significativamente inferior a los controles convencionales. El
composite de microrrelleno Heliomolar produjo menos desgaste de esmalte
que el Herculite XR y que el Filtek P60, pero no significativamente
distinto del Surefil. Los resultados de este estudio indicarían que los
composites empaquetables pueden tener una resistencia al desgaste mejorada
por sobre algunos composites convencionales.
Cerámicas y ionómeros... Snyder,
M.D., Lang B.R. y Razzoog M.E.(JADA mayo
2003) se preocuparon por si la expansión higroscópica del ionómero
reforzado con resina (IVRR) podía provocar la fractura de las cofias de
óxido de aluminio sinterizado utilizadas en las coronas enteras de cerámica.
De su experiencia in vitro, resultó
que ninguna de las 30 cofias cementadas mostraba signos de fractura a las
12 semanas, ni 17 a los 4 años.
Fracaso
al margen... En
procura de averiguar por qué son frecuentes los fracasos en los márgenes
gingivales de las restauraciones de composite de Clase II, Purk J.H, et al
(JADA feb 2004) compararon la resistencia adhesiva de las paredes
axiales y gingivales in vivo e in vitro. Realizaron las cavidades en 14
premolares de 5 pacientes. Encontraron que la fuerza adhesiva a la pared
gingival era significativamente más débil que a la pared axial y que in
vivo la fuerza medida era significativamente inferior a la registrada in
vitro. En la clínica, no se
debiera estimar la fuerza lograda con un adhesivo in vitro, pues podría
estar sobreestimada.
Sensibilizándose.. Perdigão J., Geraldeli S. y Hodges J.S. se preguntaron si habría diferencia en la sensibilidad postoperatoria según se usaran adhesivos de autograbado (AG) o de grabado total (TG) en cavidades de Clase I y II. Compararon Clearfil (AG) con Prime & Bond (TG), con ácido fosfór