IMPLANTOLOGÍA

                                                                 enero 2009

Papila entre implante y diente…   …es algo difícil de lograr con buen aspecto estético, según Lops D et al (Clin Oral Implants Res. 2008 nov;19(11):1135). ¿Qué factores afectan la presencia de la papilla interproximal? Los AA realizaron un studio con 46 pacientes a quienes se les extraerían 46 dientes con colocación de implante inmediata.  A los 4 meses, fueron restaurados con coronas y se evaluaron los siguientes parámetros:  (1) presencia/ausencia de la papila interproximal, (2) índice gingival, (3) distancia entre implante y diente (DTD) y (4) distancia de la  base del punto de contacto al hueso interdental (DCH). Hubo un  100% de supervivencia de implantes a los 12 meses en función. Cuando la DTD era de 3-4 mm, y la DCH de 3-5 mm, la papila interproximal estaba significativamente presente (P<0.05). CONCLUSIONES: Las dimensiones recomendadas del espacio interproximal son 3-4 mm entre un implante y el diente adyacente  y 3-5 mm entre punto de contacto y hueso (DCH). La interacción entre estos factores representa el factor clave para optimizar el sitio edéntulo para una predecible estética anterior diente-implante.

Calce de esqueletos colados…   Oyagüe RC et al (J Dent 2008 oct 23) enceraron y colaron 30 infraestructuras (10 de cobalto–cromo, 10 de titanio y 10 de paladio–oro) para puentes posteriores de 3 piezas y las cementaron sobre dos pilares de implantes prefabricados, valiéndose de una grapa especial diseñada para mantener una presión constante de asentamiento. Las muestras de cobalto-cromo dieron las mayores discrepancias verticales, con diferencias significativas con respecto de las otras dos aleaciones. De todos modos, las discrepancias de las tres pueden ser consideradas clínicamente aceptables.

El implante anterosuperior: 15 años…    Jemt T (Int J Prosthodont 2008 oct;21(5):400) presenta 38 pacientes con implantes coronados de un solo diente en el sector anterior del maxilar superior (grupo estudio, GE), a los que compara con un grupo de control (GC) de 76 pacientes edéntulos en quienes eligió el implante sostén de prótesis más próximo a la línea media. Edad: 25,4 (GE) a 60,1 (GC) años al ser incluidos. Fichas de hasta 15 años anteriores.: Ningún implante del GE se perdió (100%), y sí 3 implantes del GC (95.4%). Se reemplazaron 10 coronas del GE (un acumulativo de supervivencia de: 77%), que también mostró más problemas mucosos y fístulas comparando con el GC. En los primeros 5 años en funciones, fue problema corriente el aflojamiento de los tornillos del GE, pero la pérdida de hueso no mostró mayor diferencia entre pacientes con tornillos estables o aflojados o entre los del GE y el GC a los 15 años.

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                                    diciembre 2008

Carga inmediata no funcional de implantes de un solo diente en el maxilar superior anterior tras aumento con aloinjerto de bloque de hueso esponjoso congelado…   I Nissan J et al (Int J Oral Maxillofac Implants 2008 ag;23(4):709) dicen que si usted ya leyó el título, le basta con saber que sobre 11 pacientes constituye una alternativa promisoria.

 Migraciones dentarias junto a prótesis sobre implantes Wei H et al (Int J Prosthodont 2008 ag;21(4):302) evaluaron retrospectivamente análisis de las fuerzas oclusales para aclarar la pérdida de contacto proximal después de la inserción de 55 prótesis fija sobre implantes posteriores, en 28 pacientes. Tomaron 2 grupos, unos con pérdida del contacto proximal y otro sin cambios. Se determinaron en el grupo con pérdida de contacto fuerzas con alta proporción de componentes linguales y anteriores y elevada distribución de fuerzas oclusales en la región intercanina. La elevada fuerza oclusal del diente adyacente puede alentar la migración medial.

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                                       noviembre 2008

Implantes e infección periapical...   Chang SW et al (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod  2008 ag 26) explicaron a sus perros que les convenía hacerse una cirugía perirradicular de las infecciones periapicales que ellos mismos les habían causado (recuerdan el accionar de algún odontólogo en su consultorio). Después les extrajeron esos dientes y colocaron implantes inmediatos con membrana y sin ella y usaron como controles alvéolos sanos. Resultaron aceptables tanto los controles como los experimentales, aun cuando aquéllos mostraran mayor contacto hueso-implante. Es decir, este estudio piloto mostró la posibilidad del implante inmediato de tener éxito en extracciones de dientes con lesiones periradiculares.

Llenando el vacío...   Fickl S  et al (J Clin Periodontol  2008 ag 16) se preocuparon por la mejor manera de llenar el vacío que deja una extracción para no colapsar el reborde alveolar. Utilizaron: Tx 1: BioOss Collagen. Tx 2: BioOss Collagen e injerto de tejido blando. Tx 3: Nada. Tx 4: membrana colágena experimental por vestibular, relleno del alveolo con BioOss Collagen y cubrimiento del injerto con la membrana plegada sobre él. Todos los grupos mostraron reducción del lado vestibular. Ningún método evitó el defecto. Pero el BioOss Collagen tendría el potencial de limitarlo.

Fumadores inmediatados...   Romanos GE y Nentwig GH (Int J Oral Maxillofac Implants  2008 jun;23(3):513) colocaron implantes, les conectaron los emergentes e inmediatamente los ferulizaron con restauraciones temporarias a arco cruzado en los maxilares edéntulos de fumadores frecuentes. Las prótesis tenían contactos oclusales céntricos y función grupal en los movimientos laterales (carga oclusal inmediata). Se indicó dieta blanda por las primeras 6 a 8 semanas. Hacia las 8 semanas se colocaron las prótesis definitivas cementadas temporariamente, Se efectuó evaluación clínico-radiográfica al comienzo y a los 3 meses. A los 33.7 +/- 19.0 meses (6 a 66 meses), Un implante estaba móvil. Los índices clínicos tienen valores normales. Comprobaron la seguridad de los implantes en el hueso. La cresta ósea se mantuvo estable, cpn sólo 2 sitios con mínima pérdida  vertical y 6 mínima horizontal. Y nada más. En las condiciones del estudio se pudo tener un 98% de éxitos.

Medidas grandes en extracciones o no...   Peñarrocha-Diago M et al (Int J Oral Maxillofac Implants 2008 jun;23(3):497) compararon 100 pacientes a los que se les habían colocado 162 implantes de diámetro grande en el área molar entre 2003 y 3005, en 2 grupos: en hueso maduro(130) y post-extracción (32). Los controlaron a los 12 meses. Fallaron 4 implantes en hueso maduro de 4 pacientes y ninguno del otro grupo. Es decir que, en su estudio, los resultados fueron similares en hueso maduro y en hueso post-extracción.

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                                       octubre 2008

Con zirconio queda claro...   Watkin A y Kerstein RB (Compend Contin Educ Dent 2008 mayo;29(4):238) proponen, para evitar el oscurecimiento en el tercio cervical de las restauraciones sobre implantes, la utilización de emergentes de zirconio; combinados con coronas de cerámica sola mejora notablemente el aspecto de los tejidos circundantes.

Inmediatos y precoces...   Shiyana Eliyas1 y Ahmed S Al-Khayatt comentan (Evidence-Based Dentistry 2008, 9, 50) el trabajo de Esposito M, Grusovin MG, Willings M, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database Syst Rev 2007; # 2, del que se extraen (tras revisar unos 300 pacientes, seguidos por lo menos 1 año) las siguientes conclusiones sobre implantes cargados inmediatamente (dentro de la semana), precozmente (1 sem a 2 meses) y convencionales (más de 2 meses): en pacientes bien elegidos es posible cargar inmediata o precozmente los implantes y obtener éxitos, si bien no todos los clínicos alcanzan resultados óptimos. Se requiere un alto grado de estabilidad primaria (torque elevado) para lograr el éxito.

Con los tornillos flojos...   Elliot Abt considera (Evidence-Based Dentistry 2008, 9, 51) un trabajo de Jung RE, Pjetursson BE, Glauser R, Zembic A, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the 5-year survival and complication rates of implant-supported single crowns. Clin Oral Implant Res 2008; 19:188–195, donde, tras haber revisado la literatura pertinente, afirman que tras un período de observación de 5 años se puede concluir que es elevada la proporción de supervivencia de prótesis sobre implantes, pero que son frecuentes las complicaciones biológicas y, particularmente, técnicas. La perdurabilidad de las coronas solas llegó al 96,8%, mayor con las coronas ceramometálicas que con las de cerámica pura. Hubo 9,7% de periimplantitis y problemas de los tejidos blandos y 6,3% tenían pérdida de hueso superior a 2 mm. A los 5 años, la incidencia acumulada de tornillos o emergentes destornillados llegó al 12,7%, con 0,35% de fracturas.

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                                               septiembre 2008

eoformación ósea postexodóncica con injertos…   Molly L et al(J Periodontol  2008 jun;79(6):1108) probaron la inserción de 3 biomateriales comerciales óseos y su capacidad para permitir una regeneración ósea guiada (ROG). Extrajeron 36 dientes con enfermedad periodontal a 8 personas sanas no fumadoras. Usaron: 1. una esponja sintética de tecnología poliláctica-poliglicólica (PP); 2. mineral óseo bovino poroso (BP); 3. derivado coralino natural transformado en cerámica de carbonato de calcio (CCC), mientras que dejaron casos control sin ningún injerto postexodóncico, a todos los cuales cubrieron con politetrafluoroetileno expandido. A los 2 meses retiraron las membranas y a los 4 obtuvieron biopsias, ocasión en la que colocaron implantes en 25 lugares. Todos los sitios mostraron buena estabilidad primaria y apropiada rigidez al agregar el emergente, indicando que la oseointegración temprana no era influida por la aplicación de los biomateriales estudiados. Se vio aposición ósea en los casos  con BP y en los de PP hubo ingreso de vasos y de osteocitos, igual que en los controles.

Con radiografías o sin ellas…  S. J. J. McCrea envió para el British Dental Journal (204, 675 – 682, 28 Junio 2008) un cuestionario a 560 miembros activos de la British Society of Periodontology, para saber si se cumple con los criterios de selección para la toma de radiografías preoperatorias para implantes. Contestaron 459, de los 179 no colocaban implantes. De los 280 restantes, 15 sólo colocaban los implantes, 85 sólo los restauraban y 181 hacían ambas cosas. De éstos, 228 no seguían los criterios de selección en casos de 1 implante; 217 en ningún caso. No seguían los criterios norteamericanos 263. Se observó que quienes habían seguido cursos formales era más probable que respetaran las normas sugeridas. Esto cuestiona el acierto de los criterios de selección y apuna a la necesidad de elaborar nuevos.

¡Zirconio!, dijeron...   Watkin A y Kerstein RB (Compend Contin Educ Dent 2008 mayo;29(4):238) es la alternativa para evitar el oscurecimiento cervical y se puede combinar con coronas de porcelana sobre metal.

Carga inmediata...   Shiyana Eliyas1 y Ahmed S Al-Khayatt (Evidence-Based Dentistry, 2008, 9, 50) leyeron el trabajo de Esposito M et al Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. (Cochrane Database Syst Rev 2007; # 2) donde seleccionaron trabajos aleatorizados controlados (RCT) con implantes de forma radicular osteointegrados y seguidos por 6 meses a 1 año y que fueron comparados con implantes similares cargados inmediatamente (dentro de la semana),temprano (1 sem a 2 meses) y convencionales (después de los 2 meses) y cuyos parámetros principales anotaron. En total, 300 pacientes fueron evaluados, no los implantes individuales, sin hallar diferencias estadísticamente significativas. En conclusión, es posible la carga inmediata o temprana en pacientes seleccionados, pero no todos los profesionales logran resultados óptimos. Una condición para el éxito de la carga inmediata es que haya un alto grado de estabilidad primaria del implante (valor elevado de torque de inserción). Pueden dirigirse consultas a  (http://www.consort-statement.org/

Complicaciones implantológicas...   Elliot Abt (Evidence-Based Dentistry, 2008, 9, 51) leyó el trabajo de Jung RE et al A systematic review of the 5-year survival and complication rates of implant-supported single crowns (Clin Oral Implant Res 2008; 19:188–195) donde consideraron una serie de estudios seguidos un promedio de 5 años de los que se dieron detalles de las supraestructuras. El resultado fue que se dio un alto índice de supervivencia de las coronas solas sobre implantes (94.5%) a los 5 años, con complicaciones biológicas y, particularmente, técnicas  Los implantes sobrevivieron los 5 años en un 96,8%. Las coronas ceramometálicas tuvieron una supervivencia (95.4%) significativamente superior a las coronas de pura cerámica (91.2%). Apareció periimplantitis en el 9,7% de las coronas, y 6,3% de los implantes presentaban más de 2 mm de pérdida ósea en el mismo lapso. Las fracturas de implantes sumaron 0.14%, las de tornillos aflojados 12.7%, y hubo 0.35% de tornillos o emergentes rotos. La cerámica o las carillas fracturadas sumaron el 4.5%.

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                                         agosto 2008

Implantes anteriores inmediatos...   De Rouck T, Collys K y Cosyn J (J Clin Periodontol 2008 abr 21) colocaron en 30 pacientes un implante en la zona anterosuperior, con injerto óseo interpuesto, e inmediatamente le atornillaron una corona provisoria A los 6 meses reemplazaron ésta por la permanente. Controlaron a los 1, 3, 6 y 12 meses. Un implante fracasó al mes. Observaron pérdidas óseas de 0,98 mm por mesial y de 0,78 mm por distal. La recesión gingival vestibular, mesial y distal fue, respectivamente, de 0,53, 0,41y 0,31 mm. Un 93% de los pacientes expresaron satisfacción.

Atornillados o pegados...  Cicciù M et al (Minerva Stomatol 2008 abr;57(4):167) analizaron 1939 implantes en 527 pacientes (1997 – 2003). Los cementados tuvieron un porcentaje de éxitos de 98,4%, seguidos un promedio de 34,7 meses. Los atornillados tuvieron un porcentaje de éxitos de 100% , seguidos un promedio de 44.3.

Implante cerámico...   Silva NR et al (J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2008 may 19) comprobaron que el tallado para una corona no influye sobre la confianza en un implante de cerámica de una sola pieza, la fatiga no influyó sobre la expectativa de vida de 48 implantes cerámicos Y-TZP bajo cargas de 600 Newton. Esto tras el estudio in vitro de implantes tallados y controles intactos.

Cuándo comenzar a cargar...   Turkyilmaz I yMcGlumphy EA (J Oral Rehabil 2008 may 9) hallaron que la tomografía computada (TC) puede ser una herramienta útil para evaluar la densidad ósea (DO) en áreas receptoras antes de colocar los implantes y que es posible la carga temprana en sitios donde la DO sea superior a 528 Hounsfield unidades (HU) [ya definidas en U. O.]. LO afirmaron tras el estudio de 100 cargas tempranas de implantes en 42 pacientes.

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                                                                  julio 2008

La fiaca…    Por exceso de trabajo, o sobrecarga oclusal, que le dicen, según Tawil G (Int J Oral Maxillofac Implants 2008 feb;23(1):153), que presentó un caso clínico al respecto, habría demostrado la relación de ese abuso y la pérdida ósea periimplantaria, y cómo se puede revertir la situación removiendo las fuerzas responsables. La colocación de una prótesis removible inestable sobre 3 implantes bien integrados y mantenidos durante 9 años causó una notable pérdida ósea en 6 meses. Fue llamativa la curación de los tejidos circundantes al implante tras revertir la situación. Se mantiene así hace 4 años.

Troya…   Kesting MR et al (Int J Oral Maxillofac Implants 2008  feb; 23(1):137) presentan un caso en que la introducción de un implante (caballo en Troya) inmediatamente después de una extracción originó una osteomielitis grave en una mujer de 61 años. El severo proceso se inició con abscesos perimandibulares recidivantes y drenaje quirúrgico y dosis grandes de antibióticos endovenosos para la osteomielitis, que se mostró refractaria, y se terminó con una hemimandibulectomía y reconstrucción parcial mandibular con colgajo de peroné libre.

Patinando por un surco…   Hwang KG y Park CJ (Int J Oral Maxillofac Implants 2008 feb; 23(1):121) comentan que es usual en los implantes inmediatos anterosuperiores, ubicarlos a lo largo de la vertiente palatina del alveolo de la extracción. Pero esto hace que con frecuencia haya un deslizamiento no intencional del implante hacia la delga lámina vestibular y a que esto sea causa de fractura de la tabla o a su perforación. Para evitarlo, los AA crean un surco o ranura ápico-palatino para pista de deslizamiento para una trepanación secuencial en una extracción atraumática, con mantenimiento de la orientación axial del implante.

La supremacía ósea…   Ueda M,et al (Implant Dent  2008 mar;17(1):82) mostraron que es posible inyectar hueso de generación de tejidos para acortar el período del tratamiento implantario y lograr estabilidad del hueso regenerado  y cargado  funcionalmente por un largo plazo. Lo aplicaron en 14 casos, de los que 6 pacientes eran parcial o totalmente edéntulos y programados para levantamiento del seno maxilar con injerto y 8 pacientes tuvieron una plastía coincidente. Hubo inducción de hueso en todos los pacientes. También sería posible lograr la osteointegración de implantes simultáneamente colocados con los injertos.

Sobre dentaduras no se habla…   Sobredentaduras las hay sostenidas por 2 a 4 implantes, ferulizados con una barra redonda. o con 2 a 4 implantes no ferulizados, con emergentes de bola, hablaron Karabuda C, Yaltirik M y Bayraktar M (Implant Dent 2008 mar;17(1):74) y estudiaron el tema en 26 pacientes, provistos aleatoriamente de uno u otro sistema, para retener sobredentaduras. Los siguieron para observar complicaciones como rotura de la barra, fractura de la prótesis, dificultades con la higiene, tornillo del emergente aflojado, aro O gastado y su reemplazo y fractura del clip de retención. Con la barra redonda funcionaron entre 12 y 72 meses y de 12  40 con la bola. Hubo un total de 20 complicaciones en ambos grupos. En conclusión, Ambos sistemas pueden ser considerados confiables en el tratamiento de edéntulos.

Ver más allá de las narices…   Leímos en el British Dental Journal (204, 435, 2008) que muy pocas veces fue descrita la vía endoscópica transnasal para la remoción de implantes dentales migrados al seno maxilar y que la técnica más común es mediante una Caldwell-Luc. Tiene cierta morbilidad asociada y puede comprometer la inserción posterior de otro implante. Como aporte de U. O. incluimos algunas notas al respecto. Los italianos Giovanni Felisati, et al (Clinical Oral Implants Research 2007 (dic 18; 6: 776) afirman que la migración  del implante al seno es un hecho muy raro y describen el caso de una mujer de 45 años que recibió un implante en sustitución del 2.6, el cual fue impulsado hacia el seno maxilar durante la cirugía y, por demoras, llegó al seno esfenoidal espontáneamente. Fue el primer caso informado de implante llegado al seno esfenoidal, Fue eliminado mediante endoscopía sin complicaciones.

Kim JW, Lee CH, Kwon TK, Kim DK (Br J Oral Maxillofac Surg 2007 jul;45(5):408) comentan que, como cirujanos otorrinolaringológicos, usan la endoscopía en operaciones de los  senos no sólo para la sinusitis paranasal crónica sino también para otras intervenciones. Como el caso de una mujer de 52 a en quien  usaron endoscopía para retirar un implante dental. Abordaron el seno por el ostium natural y removieron el objeto por el ostium ensanchado.

Y, en la misma revista, Kitamura, Akira (Br J Oral Maxillofac Surg, pág. 410) presenta una sinusitis maxilar en una mujer de 54 a provocada por la migración de un implante al seno. Fue removido mediante endoscopía por la nariz.

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                                                           junio 2008

Para comer mejor…   Fueki K, Kimoto K, Ogawa T, Garrett NR.(J Prosthet Dent 2007 DIc; 98(6):470) investigaron desde 1996 hasta 2007 la aptitud masticatoria de personas con implantes o con dentaduras removibles. En resumen, los 18 estudios que analizaron mostraban que:

1. las dentaduras parciales fijas sobre implantes no proveen una mejora significativa en eficiencia masticatoria comparadas con dentaduras convencionales removibles  parciales de Clase I y II Kennedy;

2. la combinación de una sobredentadura mandibular soportada por implantes o fija y dentadura convencional maxilar convencional completa provee una mejora significativa en eficiencia masticatoria comparada con DC en ambos maxilares con problemas persistentes funcionales en una mandíbula muy reabsorbida; la completa inferior fija sobre implantes funciona mucho mejor en mandíbulas reabsorbidas; y

3. el tipo de implante y el sistema de unión en la  mandíbula tienen un limitado impacto.

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                                                      mayo 2008

Implantes más removibles…   Verri FR et al (Implant Dent 2007 sept; 16(3):270) evaluaron la influencia del largo y del diámetro de implantes bajo removible de extensión distal. Utilizaron seis modelos hemimandibulares con presencia de canino y primer premolar inferiores izquierdos, con estas diferencias: a – sin removible; b – con removible sólo; c y d – removibles más implantes de 3,75 mm y distinto grosor;  e y f – removible más implantes de 5 mm y distinto grosor. Aplicaron idéntica carga a todos. Observaron que la incorporación del implante en el extremo reducía la sobrecarga generada en su ausencia. Y mayor era la reducción a mayor largo y mayor ancho. El mayor diámetro no influía sobre los valores de desplazamiento. En fin, es conveniente usar los implantes más largos y más anchos posibles bajo las prótesis parciales removibles.

Reconstrucción por distracción…   Lee HJ, Ahn MR y Sohn DS (Implant Dent 2007 sep;16(3):227) encararon el desafío que para los cirujanos representa la reconstrucción del maxilar superior, zona anterior afectada por trauma, con gran pérdida de dientes y hueso. Esto por la dificultad para el cierre de la herida con los tejidos blandos suprayacentes deficientes o adheridos por cicatrización, lo que no permite el uso de sutura sin tensión sobre un injerto óseo.  La osteogénesis por distracción piezoeléctrica provee un método para recuperar tejido duro y blando a la vez sin injerto alguno. Después se colocan los implantes.

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                                            abril 2008

Ferulización inmediata…   Matsuzaka K et al (Implant Dent 2007 sep;16(3):309), ante el interés por la carga inmediata o temprana de los implantes, con ferulización o sin ella, se interesaron por conocer la influencia del contacto entre implantes y hueso. Con la colaboración, claro está, de unos perros que estaban ansiosos por disfrutar de implantes, confirmaron que la ferulización de implantes dentales cargados de inmediato es adecuada para la oseointegración, particularmente en hueso esponjoso. Ésta fue su opinión tras realizar cavidades en la mandíbula de 8 mm de profundidad, donde las extracciones se hicieron 4 meses antes. Colocaron implantes ITI, cilíndricos, con rosca, de superficie irregular, de 4 mm de diám; del lado derecho los ferulizaron; del izquierdo, no. La razón de contacto hueso-implante fue superior por lingual respecto de vestibular, en ambos grupos; Tampoco fue significativamente diferente la razón de contacto nuevo, excepto en hueso esponjoso a las 4 semanas.

Una corona sola inmediata o demorada…   Turkyilmaz I et al (Clin Implant Dent Relat Res 2007 dic;9(4):222) compararon los resultados de cargar un implante con una corona de manera inmediata o demorada, en 29 pacientes, usando 59 Brånemark System MK III TiUnite en el maxilar superior. A los 4 años no había diferencias significativas en ningún aspecto entre ambos grupos. En conclusión, la carga inmediata es una alternativa válida para colocar una corona.

Cortes de implantes con hueso…   Abu-Hammad O et al (Clin Implant Dent Relat Res 2007 dic;9(4):217) evaluaron el diseño del corte de los implantes y su efecto sobre los niveles de estrés en el hueso, con diferentes pautas de carga. Hallaron que los implantes sin rosca producen el menor estrés y que el aumento del diámetro produce notoria reducción de ese estrés en torno del cuello del implante. Resultó de su comparación con la rosca circular y con el corte estrellado (16 lados)

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                                      marzo 2008

736 implantes sin antibióticos …   Mazzocchi A, Passi L y Moretti R (J Oral Maxillofac Surg  2007 nov;65(11):2321) consideran evidente el principio de la profilaxis antibiótica en pacientes en riesgo de endocarditis o los comprometidos inmunológicamente; pero no está bien documentada la relación con índices de fracasos o éxitos, ni si se los receta por demás o no. Para colocar 736 implantes a 437 pacientes, los AA no usaron profilaxis antibiótica, sólo antiinflamatoria (nimesulida 100 mg dos veces por día o Arnica montana 5C 3 veces por día), durante 3 días postoperatorios.  La supervivencia de los implantes alcanzó el 96,2%, que no es inferior a la publicada de casos con antibióticos. Ergo, el uso de éstos no sería tan beneficioso como se creía, igual que para otras cirugías donde también se cuestiona su empleo.

Implantes cigomáticos…    Kahnberg KE y otros 16 autores, que incluyen a Brånemark PI y a Andreasson L (J Oral Maxillofac Surg  2007 oct;65(10):2033) evaluaron los implantes cigomáticos en 16 clínicas suecas, para conocer la duración de los implantes, la satisfacción del paciente y el funcionamiento de las prótesis después de 3 años. Siguieron 60 pacientes de 76 con 145 dispositivos cigomáticos y prótesis colocadas, por 3 años. Fallaron 5 de los 145 (96.3%); en un 75% la mucosa periimplantaria estaba normal y 68% no tenían placa visible; estaban satisfechos funcional y estéticamente; es decir, es una rehabilitación confiable.

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                                     febrero 2008

Cargas inmediata y temprana…   Testori T et al (Int J Oral Maxillofac Implants 2007 oct;22 (5): 815) aplicaron a los implantes de 25 de 52 pacientes desdentados parciales una carga inmediata y al resto una temprana. A los implantes solitarios los insertaban con un torque de > 30 Ncm, mientras que usaban  > 20 Ncm para los ferulizados. Los de carga inmediata recibían restauraciones de acrílico fuera de oclusión antes de las 48 horas. A los 2 meses, las cambiaban por restauraciones provisorias en plena oclusión. En los de carga temprana, con implantes no sumergidos,  colocaban los provisorios a los 2 meses. A los 8 meses, reemplazaban por coronas ceramometálicas. No hubo fracasos en ninguno de los 3 grupos de 52 implantes c/u, salvo uno de los inmediatos.

El efecto de los contactos….   Matsuzaka K et al (Implant Dent  2007 sep;16(3):309) estudiaron la tasa de contacto entre hueso e implantes de carga inmediata o temprana, ferulizados o no, en perros voluntarios. El contacto era mayor en el grupo ferulizado y mayor por lingual que por vestibular en ferulizados o no. El hueso neoformado no era significativamente diferente entre los 2 grupos, excepto para el hueso esponjoso a las 4 semanas, donde resultaría más adecuado ferulizar.

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                                         enero 2008

Biocompatibilidad de un nuevo polímero de hidroxiapatita…    Negroiu G et al (J Mater Sci Mater Med 2007 nov 8) observaron que las células desarrolladas sobre superficies recubiertas con un nuevo nanocomposite [hidroxiapatita y un copolímero de maleato de sodio, sintetizado por método hidrotérmico y depositado sobre titanio mediante MAPLE (Matrix Assisted Pulsed Laser Evaporation )]experimentan una proliferación mayor que sus contrapartes desarrolladas sobre Ti cubierto con sólo HA, lo cual indicaría que el polielectrolito maleico mejora las características bioadhesivas. La capacidad para inducir la adhsión, proliferación y expansión de células demostró el potencial que tiene esta nueva propuesta para servir de andamio en implantología dental u ortopédica.

Y vos, ¿estás termoexplantado?...   Según Massei y S. Szmukler-Moncler (European Cells and Materials Vol. 7. Supl. 2, 2004, p. 48), cuando un implante dental se fractura, la solución suele ser eliminarlo, explantarlo, con trépanos o con escoplos, los que generan defectos óseos demasiado grandes, tanto que a veces impiden nuevas implantaciones. Proponen un método no tan invasivo, con esta lógica: para colocar un implante se utiliza copiosa cantidad de agua para no generar necrosis; pues bien, ellos proponen una termonecrosis localizada en la interfaz hueso-implante. De esa manera, es posible eliminar con facilidad al accidentado. Eliminaron 20 de esta manera: utilizaron electrocirugía  de ultra alta frecuencia (XO-ODONTOSURGE, XO-CARE, Hørsholm, DK) a 27 MHz, con un impulso de 3 segs por contacto del alambre quirúrgico con el implante. A las 2 semanas, sin anestesia, mediante torque inverso con un dispositivo rotante a la izquierda calzado en el resto fracturado, pudieron (<30 Ncm; pero antes no salían con 50 Ncm), usando la llave dinamométrica (Straumann AG, Waldenburg, CH) retirar el implante. Curetearon el sitio y lo dejaron cicatrizar por 2 meses. La necrosis ósea de un caso mostró 50 micrones de espesor. La temperatura medida volvió en 15 seg.  a la normal.

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                              noviembre 2007  

Preimplantología…   Akar GC et al (Gen Dent 2007  ag;55(4):320) buscaron una solución interina para quienes no pueden encarar directamente la colocación de los implantes que necesitan después de un tratamiento ortodóncico. Les colocaron prótesis parciales fijas de resina compuesta reforzada con fibra y los controlaron cada 3 meses hasta que llegó la posibilidad del cambio definitivo.

Politetrafluoroetileno expandido...    Fiorellini JP et al (Int J Periodontics Restorative Dent  2007 jun;27(3):287) se emperraron con los beagle para hacerles regeneración ósea guiada (ROG) mediante membranas de politetrafluoroetileno expandido (PTFEE) y varios rellenos óseos. Tres meses después de la extracción bilateral de los premolares mandibulares y de los primeros molares, les crearon defectos rectangulares con extensión distal que incluyó el ancho entero del reborde  buccolingualmente mediante cirugía de los rebordes alveolares. Todos los defectos fueron cubiertos con una membrana de PTFEE y ubicaron bajo ella varios rellenos óseos aleatoriamente: hueso autógeno, hueso desmineralizado congelado, hueso bovino inorgánico, gránulos de fosfato tricálcico y esponja colágena. Tras 8 meses de cicatrización, colocaron implantes de titanio no sumergido (36 en total) en el hueso regenerado tras quitar la membrana. A los 3 meses sacrificaron a los héroes caninos de la implantología y evaluaron histométricamente lo acaecido. Todas las áreas mostraron altos porcentajes (50-65%) de contacto implante-hueso, sin diferencias significativas entre los grupos. Todos los rellenos óseos testeados formaban un complejo que soportaba y mantenía los implantes oseointegrados, sin signos de periimplantitis.

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                                            octubre 2007  

Cargada inmediata…   Degidi M, Piattelli A y Carinci F.J (Craniofac Surg. 2007 jul;18(4):965) compararon la colocación de implantes tras la extracción y una vez cicatrizada la herida. La carga inmediata está adquiriendo fuerza por los éxitos logrados y porque reduce tiempos. Hay pocos informes sobre la carga inmediata (CI) o temprana de implantes aplicados en alveolos de extracciones frescas. Se propusieron, entonces, un estudio retrospectivo (en 1995 a oct 2004) de 416 CI y 658 en áreas cicatrizadas (AC). Se perdieron sólo 8 de los 1074 implantes y no hallaron diferencias estadísticas, ni variantes en la pérdida de altura ósea. Ateniéndose a la pérdida de hueso marginal, sólo pudieron afirmar que la mayor edad y la menor calidad ósea se correlacionan con una reabsorción ósea ligeramente mayor.

Técnicas de condensación de hueso…   .Gulsahi A et al

(Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 jul 24) compararon las técnicas de implantes convencional y con condensación de hueso, en 14 pacientes con ausencias b ilaterales de un solo diente. Obtuvieron éxito de algo más del 90% siendo convencionales y de un poco más del 70 % siendo condensados. Esta diferencia podría deberse a que la condensación implica fractura trabecular.

¿Y con osteoporosis?...   Pese a una tasa menor de éxitos, la osteoporosis no es una contraindicación absoluta para el aumento de hueso y colocación de implantes; pero antes de la cirugía han de ser eliminados los factores de riesgo modificables. De ese modo, se reducen las posibilidades de reabsorción del injerto óseo, de su falta de integración, de la demora en cicatrizar y del fracaso de los implantes (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 jul 24).

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                                                  septiembre 2007

Implantes para el OG…   Esfandiari S, Lund JP, Thomason JM, et al.( J Dent 2006; 34:796) estudiaron en 140 desdentados mayores de 65 años los efectos de las sobredentaduras completas convencionales y con dos implantes de soporte realizadas por protesistas expertos o por dentistas recién graduados, con adiestramiento mínimo en implantes. Concluyeron que era posible que estos últimos brindaran un servicio exitoso de SD sobre 2 implantes, para lo que tomaron en cuenta la satisfacción de los usuarios (mayor con las implantosoportadas), los costos y la cantidad de visitas extras hasta los 6 meses, más la opinión de los propios profesionales. Para mejor, algunos de los inexpertos afirmaron que les resultaron más fáciles de realizar las prótesis sobre implantes que las convencionales.

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                                         julio 2007

Sobredentaduras completas...   Shor A et al Compend Contin Educ Dent 2007 feb;28(2):80) afirman que una completa inferior retenida por implantes es una solución eficaz y económica. Pero existen controversias sobre el diseño, el sistema más apropiado de ataches y la técnica óptima. Los AA apoyan el uso de dos implantes independientes en la región anterior, con la sobredentadura reforzada con esqueleto metálico y pilares de stock con ataches resilientes de tipo bisagra. Requiere pocas sesiones clínicas y los ataches resilientes se incorporan en el laboratorio.

Sobredentaduras inferiores en tres tipos...   Stoker GT, Wismeijer D y van Waas MA  (J Dent Res 2007 mar;86(3):276), a diferencia de Shor et al, piensan que dos implantes unidos por una barra son los más eficaces a largo plazo para sobredentaduras inferiores. En 110 personas colocaron aleatoriamente 3 tipos de sobredentaduras con implantes y evaluaron los cuidados posteriores y costos a lo largo de 8 años. No hallaron diferencias significativas en los costos de cuidados a largo plazo. Los costos iniciales representaron un 75% del total, mayor en el caso de 4 implantes y barra, con respecto de 2 implantes y barra. Los 2 implantes con ataches de bola requirieron mayores cuidados posteriores protéticos, sobre todo para reajuste del sistema retentivo.

Sobredentaduras inferiores de carga inmediata...   Van de Velde T, Collaert B y De Bruyn H (Clin Oral Implants Res 2007 mar 26) instalaron en el área intermentoniana  90 implantes Bränemark maquinados en 18 maxilares inferiores desdentados (5 fumadores, un Down). El día de la cirugía les colocaron un puente provisorio con ambos extremos a extensión, sobre 4 a 6 implantes. La férula definitiva fue colocado en un promedio de 144 días después. Un paciente (Down) perdió 2 implantes antes de 3 meses, pero siguió con la prótesis provisoria hasta la nueva cirugía. Se perdió otro implantes más, después de 11 meses pro fractura no percibida del esqueleto de cromo. No hubo más pérdidas en 3 a 4 años. A los 3 años la pérdida máxima de nivel óseo fue de 1,8 mm..

200 cargadas mandibulares...   Degidi M et al (Quintessence Int 2007 abr) revisaron 50 casos desde julio 1996 a octubre 2004, portadores de 200 implantes (4 x pac) ubicados entre ambos agujeros mentonianos y unidos rígidamente con barra en U y cargados con una sobredentadura. En la extracción se colocaron 60 implantes. La calidad ósea fue D1 en 22 casos y D2 en 178. No se perdió ningún implante en el plazo promedio de 43 meses. Cuanto más largos (> 13 mm) y anchos (3,75 mm), los implantes generan mejores resultados.

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                                                          junio 2007

Plaquetas contra grandes senos...   Consolo U et al (Clin Oral Implants Res 2007 mar;18(2):252) se preguntaron cuál podía ser el potencial regenerador del plasma enriquecido con plaquetas (PEP) usado con hueso autólogo (cresta ilíaca) sobre un área de implante de impacto clínico peculiar, como puede ser el levantamiento de seno. Tras una investigación clínica en 16 pacientes hallaron un efecto de refuerzo de la regeneración ósea, restringido a plazos cortos. Después de un intervalo superior a los 6-7 meses, esa acción del PEP se extinguía progresivamente. A sus senos atrofiados (11 mujeres y 5 varones) les levantaron los senos con hueso solo de un lado y con hueso más PEP del otro. Insertaron implantes en esas áreas a los 4, 5, 6 y 7 meses. No hallaron diferencias clínicas. La densitometría era superior del lado con PEP, pero similar transcurridos 8 meses. La cantidad de hueso, distinta inicialmente, se redujo de ambos lados después de varios meses.

El tacto de los implantes...   Enkling N et al (Clin Oral Implants Res.2007 mar;18(2):231) compararon en 62 personas la sensibilidad táctil de implantes individuales contra dientes naturales frentes a dientes naturales contra par de antagonistas naturales, para ver si los implantes podían integrarse al circuito de control estomatognático. Les hicieron morder tiras de hoja de cobre (5 a 200 mm) y contestar si eran capaces de identificar un cuerpo extraño entre dientes opuestos. La percepción interoclusal difirió de una a otra persona, pero no tanto entre una y otra situación, ante estos espesores: a) implante contra dientes, : 16.7+/-11.3 mm; b) natural contra natural, 14.3+/-10.6 mm. Tanto en la región anterior como en la posterior, estadísticamente la captación fue similar.

Implantes a través de mucosa...   Nkenke E et al (Clin Oral Implants Res  2007 mar;18 (2):197) afirman que la aplicación transmucosa de implantes – ayudada por una plantilla obtenida por computación – reduce  significativamente la morbilidad comparada con el abordaje abierto por colgajo mucoperióstico.

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                                       mayo 2007

Pomerania, 

joven natural de Pomerania con remera con imagen de perro pomerania (se vende sólo la remera).

Prevalecimiento de brechas de un solo diente según un estudio de población junto con el potencial de colocación de implantes dentales - datos del Estudio de Salud en Pomerania ( región alemana conocida durante la edad media, que estaba formada por el territorio de la costa báltica situado entre el río Vístula y el río Oder,  habitada por los pomerani, pomorzanie, tribu eslava cuyo nombre significa en eslavo junto al mar)...    Mack F et al (J Craniomaxillofac Surg 2006 sep;34 Supl 2:82) consideraron 3989 personas (20-t4 a) de un estudio de salud de Pomerania (SHIP) con brecha de un solo diente (25%), siendo el primer molar el de ausencia más frecuente, más en el maxilar superior, menos frecuente en ciudadanos de nivel educativo superior. La ausencia de 2 dientes se dio en el 16%. Concluyeron que eran buenos candidatos para la colocación de implantes.

N de la R. Observe el lector que el título es más extenso que el resumen. ¿Le dice algo?

Heterotopic bone formation around sintered porous-surfaced Ti-6Al-4V implants coated with native bone morphogenetic proteins.

Implantando proteinizo...   Simon Z et al (Implant Dent 2006 sep;15(3):265) estiman que el recubrimiento de los implantes dentarios óseos con factores de crecimiento como las proteínas morfogenéticas óseas (PMGO) puede acelerar o reforzar la calidad de la oseointegración. Habiendo solicitado la colaboración de unos cuantos ratones, que fueron “eutanasiados” a los 28 días, les colocaron implantes dentarios de titanio con superficie porosa sinterizada recubierto con PMGO en las patas posteriores. Creo que así esperaban que al rascarse como los perros de paso masticaran sus alimentos. O que se les formara hueso heterotópico. Los ratones optaron por esto último, tanto dentro como fuera de los implantes. Parece que con los factores de inducción ósea sobre la superficie porosa podría ser un método eficiente para mejorar la calidad del hueso formado en la interfaz hueso-implante. El próximo paso es colocar implantes en los tríceps humanos y verificar si se produce el mismo fenómeno. Suponemos que, en aras de la ciencia, las personas pondrán la misma buena voluntad que los ratones. O no.

Para los experimentos, son

más divertidos los ratones

fluorescentes

Cargando interforamíneos...   Lambrecht JT y Hodel Y (Quintessence Int 2007 feb;38(2):111), entre 1981 y 1991,  cargaron 176 implantes Straumann inmediatamente en 44 pacientes con una barra inmediatamente cargada con una prótesis híbrida. Los siguieron entre 8 y 18 años. Se perdieron 3 implantes. Cinco no fueron considerados exitosos.Con la definición de Cutler y Ederer, los éxitos llegaron al 83.3%. Concluyeron que no es necesario esperar 4 meses de cicatrización.

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                                    abril 2007

Cementado temporario de fijas dentoimplantosoportadas...   Heinemann F et al (J Craniomaxillofac Surg 2006 sep;34) obtuvieron buenos resultados al cementar prótesis fijas sobre implantes (Tiolox, GmbH) y dientes naturales efectuados entre 1998 y 2003. Los dientes fueron cubiertos con cofias de oro puro o titanio cementadas permanentemente a ellos. Como cemento temporario para los puentes usaron OZE o CaOH o IMProv (cemento de acrílico/uretano) igual sobre las cofias que sobre los implantes. En 2006 evaluaron 47 pacientes con 65 fijas. Retiraron y readhirieron 31 puentes para control, 15 para modificar el color, 12 para limpieza, 2 para tratar periimplantitis, 5 para reparar cerámica fracturada, 2 para extracciones dentarias, 2 para endodoncia, 2 para correcciones oclusales y 1 por aflojamiento del implante. Hubo más despegamientos espontáneos con los cementos convencionales y más rápidamente que con IMProv (15% versus 88.7% a los 4 años).

Colonization de implantes...   Covani U et al (Implant Dent 2006 sep;15(3):298) recurrieron al examen histológico para estudiar lo sucedido con implantes fracsados, 10 de titanio puro, 5 recubiertos con hidroxiapatita, retirados hasta varios años después de su colocación, por radiolucideces y movilidades. En todos hallaron una mínima radiolucidez entre implante y pilar, aun cuando estaban perfectamente atornillados. Entre ambas partes había abundante colonización bacteriana compuesta por cocos y filamentos. Estiman que esto apoya las hipótesis de que la microbrecha en nivel óseo constituye un riesgo de pérdida de hueso por los microorganismos.

Aceites esenciales contra restauraciones...    von Fraunhofer JA et al (Gen Dent 2006 dic;54(6):403) declaran que el uso rutinario de colutorios con aceites esenciales no tiene efectos adversos sobre los biomateriales restauradores, como podría especrarse que reaccionaran a causa de su composición química. Mejor así, dada su efectividad para el control de la  placa y la enfermedad periodontal, pues evitan la formación de la biopelícula. Un ionómero vítreo, un composite y amalgama fueron expuestos a la acción continua de Listerine y agua destilada por 10 días. Cuando lo probaron en pacientes  se enjuagaron dos veces por día durante 30 segundos con el mismo producto. El examen SEM les dio la conclusión mencionada.

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                     enero 2007

Emergentes para cementar...    W. Chee y S. Jivra  (British Dental Journal (2006); 201, 559) dicen que, algunas veces, los implantes fuera de su eje pueden ser compensados como para aún permitir la retención con tornillos. Para que los emergentes angulados sean útiles, la compensación angular no debe superar los 17° (Figs. 1 y 2).

Figs. 1 y 2

Esto es para permitir la divergencia suficiente en la   trayectoria del tornillo para que aún se pueda alojar el tornillo retentivo de la restauración. Si la divergencia del eje del implante y del tornillo de retención para recibir la restauración es de menos de 17 grados, queda volumen insuficiente del emergente para alojar el tornillo de retención de la restauración (Fig. 3).

Fig. 3. Cuando la divergencia es inferior a unos 17°, la porción oclusal queda obliterada y no hay alojamiento disponible para el tornillo secundario (izq). El derecho sí lo permite.

En estas situaciones no es posible la retención convencional con tornillo de las restauraciones. Se ha recurrido a tornillos linguales (Figs 4,5)

 y a otras soluciones para evitar las restauraciones cementadas (Fig 6).

Fig. 6 Colado con las estrías visibles en oclusal 

Fig 7.El colado de la fig 6 aparece con la cerámica aplicada al emergente  elaborado y con el tornillo pasivo. La activación del tornillo permitirá retirar la restauración del implante

Obsérvense las estrías incorporadas (Fig 7). Esta figura ilustra cómo trabaja el tornillo para levantar la restauración: empuja contra el emergente y puede ser colocado casi en cualquier ubicación.

 Figs 8 y 9

Se ve la cara oclusal y la vestibular facial (Figs. 8 y 9).

El diseño del emergente ideal debe tener las siguientes características:

1.   El margen de cemento debe seguir el contorno mucoso

2.   El material del emergente debe ser fuerte en cortes finos

3.   El material debe ser biocompatible.

1 – Margen de cemento

Una clasificación básica de los emergentes para restauraciones cementadas se dividirían en de medida y prefabricados. Con éstos, el margen de cemento y el perfil del emergente son promedios o son ignorados por completo.

Fig 10

La figura 10 es la representación de un emergente prefabricado; nótese que no es ondulado y que es circular. Esto conduce a problemas pótenciales de retención el cemento y de manejo de los tejidos blandos. La posición ideal del implante para obtener un resultado  estético se localizará a 3 mm o más por debajo del margen mucoso vestibular. En presencia de festoneado, esto lleva el margen a 5-6 mm submucosos en el área interproximal.

La fig 11 ilustra un emergente prefabricado sobre un modelo con tejido blando y una sonda periodontal que indica la distancia de 6 mm del pico del festón al margen de cemento.

Fig 11

 Figure 12 ilustra la forma típica de la restauración cementada para este tipo de emergente; tiene el problema del retiro el cemento fraguado

Fig. 12 Restauración para emergente prefabricado

Las figuras 13 y 14 muestran el margen profundo de cemento en el área interproximal, retirada una restauración provisional.

Figs 13y 14. Vistas del emergente prefabricado.

Si no se repone la restauración prontamente, el tejido blando colapsa en torno del emergente. Se ha demostrado que remover este cemento de las áreas submucosas es difícil si no imposible. El uso de emergente prefabricado ha de reservarse para cuando solo existe un festoneado mínimo de los márgenes mucosos y el cemento puede quedar a 2-3 mm.
Fig 15

La fig 15 es un diagrama de cómo se debe diseñar un emergente, con el margen de cemento que  sigue el contorno  mucoso y que se abre desde el implante hacia el perfil de salida para sostener el tejido blando. Éste debe quedar en posición aun cuando la restauración es removida.

Fig 16

 La fig 16 ilustra cómo el emergente se abre para sostener el tejido blando. La Fig 17 demuestra cómo el emergente sostiene el tejido blando y el cemento está accesible para removerlo

Fig. 17 Vista del emergente de medida en posición.

Resistencia del emergente

La recomendación de los autores es que solo se usen emergentes cerámicos en espacios estrechos, donde los tejidos blandos sean delgados y se podría transparentar el color de los emergentes si los dientes son translúcidos. Deben limitarse a unidades aisladas y se ha de tener en cuenta que pueden fracturarse y hacerse necesaria la repetición. En una ferulización, la fractura de un solo emergente impondría rehacer la totalidad.

Si con pilares cerámicos se aflojara el tornillo, no se podría utilizar martillo neumático, que fracturarían la cerámica y el emergente. La alternativa a la cerámica es la cocción de porcelana a vestibular de un emergente que haya sido colado en una aleación para metalcerámica (Fig. 18). Se notará que los emergentes maquinados no son receptivos para la porcelana.

 
Fig. 18

Pero si el pilar cerámico corre peligro de fracturarse, el de titanio se puede transparentar a través de los tejidos (Fig. 19).

 Fig. 19

La mejor alternativa sería confeccionar pilares de oro, que es fuerte en cortes delgados, es fácil de colar y es biocompatible. Suele ser lo elegido para sostener los tejidos blandos y seguir el margen mucoso cuando están contraindicada la retención con tornillo. Lo más nuevo es que se ofrezca la posibilidad de recubrir los emergentes de titanio maquinados con nitruro de titanio, que les da un tono dorado y mejora la estética de los tejidos blandos. Habría que considerar la posibilidad de que esa capa sea de un tinte rosa, acorde con las encías.

Las restauraciones retenidas por tornillos ofrecen ventajas como la recuperación si la restauración se aflojara, así como pueden ser unidas directamente al implante sin el emergente intermedio, cuando el espacio vertical es reducido.

Las desventajas son la falta de estética por visibilidad del acceso y una bastante alta incidencia de aflojamiento de tornillos. Esto se redujo con los tornillos de oro, correctamente ajustados.

Las restauraciones cementadas tienen la ventaja de mejorar la estética  y de que el cemento puede compensar alguna ligera falla en el colado. Su desventaja reside en que no son fáciles de recuperar y, salvo que la falla fuera que se despegaron, habrá que destruirlas.

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                       diciembre 2006

Micromorfología ósea y estabilidad…   Akca K et al (Clin Oral Implants Res 2006 ag;17(4):465) exploraron el efecto de la micromorfología ósea sobre la estabilidad intraósea inicial de los implantes de diferentes diseños (Straumann y Astra Tech) que fueron colocados en las regiones anterior y posterior de ambos maxilares en cadáveres. Consideraron y midieron con moderna tecnología y evaluación los valores de torque de instalación y los cocientes de estabilidad de los implantes. Concluyeron que la micromorfología ósea tiene un efecto prevaleciente por sobre el diseño del implante en cuanto a la estabilidad inicial y que los valores de torsión de instalación son más sensibles en términos de revelar las propiedades biomecánicas de la interfaz hueso-implante con respecto de la estabilidad.

Periotest pronostica problemas...   Los españoles Noguerol B et al (Clin Oral Implants Res 2006 ag;17(4):459) hallaron que el Periotest (con un recorte 2) en la primera cirugía muestra una gran sensibilidad a la pérdida temprana de los implantes y una mayor capacidad para evaluar la estabilidad durante el período de osteointegración si se compara con el estudio radiográfico. Tras 10 años de estudio con 1064 implantes Branemark en 316 pacientes, tomando en consideración las variables clínicas y diámetro y longitud de los implantes, observaron que el fracaso temprano está relacionado significativamente con la ubicación el implante, el hábito de fumar, el tipo de hueso, los rasgos del implante y el valor del Periotest. Cada uno de estos últimos cuatro y la edad estaban relacionados independientemente con el fracaso temprano.

Bailando implantes palatinos...   Cuando en Viena, los Dres. Crismani AG et al (Clin Oral Implants Res 2006 ag;17(4):445) hacen resonancia, no les sale un vals sino la conclusión de que estaría justificada la carga, con fines ortodóncicos, de implantes colocados 6 semanas antes y aplicando una fuerza de hasta 400cN.

Carga inmediata, provisionalización inmediata...   Lindeboom JA et al (J Oral Maxillofac Surg 2006 jun;64(6):936) compararon los resultados clínicos de implantes BioComp (sólidos y plasmados - TPS) cargados de modo inmediato frente a los mismos, no cargados, pero con provisorios en la región anterior  premolar del maxilar superior, en 48 pacientes de entre 19 y 78 años). Les colocaron 50 TPS y los munieron de provisorios dentro de las 24 horas, para después dividirlos en un grupo de 24 cuya oclusión era normal en céntrica y lateralidades, mientras que a otros 24 pacientes se cuidó de dejar el provisorio fuera de todo contacto. Se les indicó alimentarse con una dieta blanda y no interponer comida en esa zona durante las primeras 6 semanas. Efectuaron hasta los 6 meses controles clínicos y radiográficos y anotaron  índice de supervivencia y el Cociente de Estabilidad del Implante (CEI, o ISQ). Al año, compararon los 2 grupos. No hallaron diferencias significativas en CEI, en pérdida ósea y en estética gingival. Se habían perdido 2 implantes de los cargados  3 de los no cargados. Habían mostrado movilidad creciente a las 2-3 semanas. Todos los del primer grupo tenían una estética gingival óptima y sólo un 91% los otros. Pero éstos mostraron plena regeneración de la papila interdental mesial, en un 81% de los caso, mientras los primeros sólo en el 70%. La papila distal no mostró diferencias: 91% ambos.

Plataformas modificadas…   La reabsorción ósea que se produce en torno de los implantes de 2 piezas después de la incorporación del pilar está bien documentada. Afirman investigadores que esa pérdida de cresta ósea es una respuesta a la invasión del ancho biológico por una colonización bacteriana secundaria y micromovimientos en la interfaz implante-pilar. Vela-Nebot X et al (Implant Dent 2006 sep;15(3):313) proponen la creación de una diferencia entre el diámetro de la plataforma del implante y el diámetro el pilar (modificación propuesta), de modo de desplazar la interfaz implante-pilar hacia mesial para minimizar la invasión del ancho biológico. Usaron esta técnica en 30 casos, con 30 como controles. Evaluaron la reabsorción ósea en M y D de cada implante tras 1, 4 y 6 meses. El valor medio en M fue de 2,53 mm en los controles y 0,76 en los modificados. En D, fue de 2,56 mm en los controles y 0,77 en los modificados. Concluyeron que era obvio el beneficio.

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                 noviembre 2006

En línea o fuera de…   Huang HL et al (J Oral Rehabil 2006 jul;33(7):501), del Instituto de Ingeniería Biomédica de Taiwan, estudiaron en modelos tridimensionales los efectos biomecánicos de la ubicación en línea o fuera de ella, hacia vestibular o hacia lingual, de implantes sobre las prótesis parciales construidas sobre ellos. Con imágenes computarizadas tomográficas construyeron puentes inferiores para 2° premolar, 1er molar y 2° molar. Aplicaron cargas verticales y oblicuas, con la consideración de que las propiedades materiales de la mandíbula eran transversalmente isotrópicas y linealmente elásticas. Las diferencias observadas entre las ubicaciones en línea y fuera de ella fueron insignificantes bajo las fuerzas verticales. Pero bajo las oblicuas la ubicación fuera de línea reducía el estrés implantario hasta en un 17%. El estrés máximo sobre el hueso cortical y el trabecular en torno de cada implante no mostró diferencias conspicuas entre las tres posiciones. Concluyeron que aun cuando las ubicaciones fuera de línea mostraban el beneficio de reducir las cargas implantarias, esto no aportaba ventajas sobre la colocación en línea y su reducción de cargas.

Cigarrillo y osteointegración…   Hinode D et al (Clin Oral Implants Res 2006 ag;17(4):473) hallaron en un meta-análisis una relación significativa entre el fumar y el riesgo de fracaso de osteointegración de implantes, en particular en los ubicados en el maxilar superior. De 175 estudios seleccionados, 19 fueron considerados propios para este estudio y dieron una relación significativamente elevada de éxito entre los no fumadores. En 7 estudios pudieron comparar maxilares y hallaron más fracasos en el superior, siempre en relación con fumar sobre no fumar.

Screwing on integration…   Moriya K, Maruo Y y Minagi S (Clin Oral Implants Res 2006 ag;17(4):451) investigaron en 270 implantes en tibias de ratas los efectos sobre la osteointegración que tienen las fuerzas de rotación: (2, 4, 8 y 12 veces por semana (2-s, 4-s, 8-s, 12-s) y controles. Sin tocar los controles, a los otros grupos les aplicaron fuerzas de rotación a las 2, 4, 8 y 12 semanas. La fuerza de remoción aplicada fue medida en vivo (N cm). La tasa de contacto óseo (%) fue estimada histomorfológicamente. Efectuaron inmunotinción para osteonectina (ON), osteopontina (OPN) y osteocalcina (OCN). A las 4 semanas, el torque era significativamente superior en el grupo de rotación de 2-s que en el de control. Entre 8 y 16 semanas los grupos tensionados no mostraron grandes diferencias con el de control. La formación de hueso fue mayor en el grupo de rotación de 2-s que en el de control a las 8 semanas. El grupo de rotación de 4-s mostró una mayor tasa de contacto óseo comparado con los otros y mantuvo el nivel mayor hasta las 16 semanas, sin grandes diferencias con el de control. En la interfaces hueso-implante, la OPN estaba ampliamente distribuida y la OCN fue detectada en un nivel muy bajo. No se observó ON en ningún grupo. La tasa de contacto óseo varió cuando la tensión rotacional fue ejercida en distintos períodos después de la colocación del implante.

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              octubre 2006  

Inserción de implantes transmucosa, sin colgajo y guiada por computadora, en la mandíbula; una nueva combinación de dos técnicas innovadoras, dicen con notable capacidad de síntesis los Dres. Wittwer G et al (OSOMOP 2006 jun; 101(6): 718), vieneses. A 20 pacientes totalmente desdentados mandibulares, les colocaron 4 implantes en tornillo Ankylos (Dentsply Friadent, Mannheim, Alemania), en la regíón entre ambos agujeros mentonianos. Para el fresado guiado por computadora usaron el sistema de navegación StealthStation Treon (Medtronic, Minnesota, MN). Con trépanos convencionales para implantes, penetraron la mucosa sin levantar colgajo ni hacer perforación circular en mucosa. En el estudio no estaba permitida la visualización directa de la mucosa. Por este medio pudieron transferir 78 implantes (2 fallaron), con una desviación media de 0,9 mm. En conclusión, es un método predecible, aunque quizá no adecuado para cualquier morfología ósea.

Implantes en sitios infectados…   Es probable que a usted ni se le ocurra colocar implantes inmediatos en sitios de extracciones donde existía una infección periapical crónica; pero sí lo pensaron Lindeboom JA, Tjiook Y y Kroon FH (OSOMOP 2006 jun;101(6):705) e incluyeron 50 holandeses (25 varones, edades alrededor de los 40 (15 + o -). Les colocaron 25 Frialit-2 Synchro inmediatamente después de la extracción, y otros 25 implantes a los 3 meses de cicatrización. Fueron 32 en zona anterior superior y 18 en la región premolar. Se perdieron 2 implantes inmediatos y ninguno mediato. No hubo ninguna otra diferencia significativa. En conclusión, los implantes inmediatos en lugares de infección periapical crónica estarían indicados.

Compuesto de beta-tricalcio y esponja colágena…Matsuno T et al (Dent Mater J 2006 mar;25(1):138) generaron un “composite” (compuesto) biodegradable para ingeniería ósea mediante la combinación de un fosfato tricálcico beta (b-TCP) y colágeno. Establecieron la proporción óptima entre los componentes de la esponja obtenida mediante evaluación en vivo. Mezclaron gránulos porosos de b.TCP con solución de clorhidrato de atelocolágeno en diversas proporciones, congelaron el resultado y los termodeshidrataron al vacío. El mejor valor correspondió a  beta-TCP/CS (0.2 g/mL), que fue más consistente. A las 4 semanas de implantado esta esponja colágena se había degradado y se había -formado hueso en la superficie de los gránulos de b-TCP. A las 12 semanas, los gránulos de beta-TCP estaban completamente degradados y se observó remodelado del hueso lamelar. (Ver más en NOVIEMBRE)

Injertos óseos comparados…   Thompson DM, Rohrer MD y Prasad HS (Implant Dent 2006 mar;15(1):89), en vista de que escasean los estudios comparativos de los diversos materiales para injertos óseos, emprendieron esa tarea de investigación. CompararonPepGen P-15 228 Flow, Puros y C-Graft 228 en cuanto a formación ósea, clínica, histología e histomorfometría. PepGen P-15 228 Flow Masilla  produjo una cantidad significativamente mayor de hueso vital  comparado con Puros (4 veces mayor) y C-Graft 228 (12 veces mayor)  a los 4 meses. Trabajaron en 13 alvéolos superiores de fumadores, enseguida después de la extracción. C-Graft mostró partículas residuales sobre un fondo de tejido conectivo, con muy poco hueso. Puros mostró partículas de hueso no vital sobre el mismo fondo, con algo de hueso nuevo vital en torno del no vital.

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                                                                   septiembre 2006

Datos prácticos.- Es práctico confirmar una tendencia con las palabras de Hunt P y Ararat Y (Compend Contin Educ Dent 2006 abr;27(4):254), quienes dicen que la aceptación de la carga inmediata de los implantes es cada vez mayor. Exige una cuidadosa selección de los casos y verificar bien en el momento mismo de las extracciones la estabilidad, ubicación y dirección. Además, aconsejan colocar implantes de más y asegurarse de que el resultado estético sea satisfactorio.

 Elevación de senos…   Ferrigno N et al (Clin Oral Implants Res 2006 abr;17(2):194) colocaron una serie de 588 implantes ITI con la técnica del osteótomo, elevando el seno e insertando los implante a un tiempo. Los 323 pacientes tenían un espacio residual entre piso de seno y creta alveolar de 6 a 9 mm. Los siguieron por 12 a 144 meses y comprobaron una supervivencia de 94,8% y éxitos del 90,8%. La proporción fue más favorable con implantes de 12 mm que con los de 10 y 8. En total, tuvieron solo 13 perforaciones de la membrana de Schneider. Se puede considerar que es una técnica segura, derivada de la original de hace unas décadas de Russell. La BAOSFE ( bone-added osteotome sinus floor elevation) emplea n conjunto especíofico de osteótomos para elevar como una tienda el piso del seno. Con injertos, como mencionan en Int J Oral Maxillofac Implants1999 nov-dic, o en una fase, como en Compend Contin Educ Dent.2005 sep, donde el coágulo acumulado bajo la tienda será el que dará lugar a la neoformación de hueso. Ambas técnicas  aparecen en el trabajo de los colegas madrileños ACERO SANZ, Julio, DE PAZ HERMOSO, Víctor, CONCEJO CUTOLI, Carlos et al. (RCOE, Jan.-Feb. 2002, vol.7, no.1, p.35).

Con referencia a una sola fase, dicen textualmente. Seguimos la técnica descrita por P. Boyne. Realizamos una incisión crestal desde la tuberosidad maxilar hasta la zona canina-premolar con una descarga vertical en esta zona. Se despega en su totalidad el mucoperiostio dejando expuesta toda la pared lateral del maxilar. Realizamos unas perforaciones con fresa redonda de tungsteno o de diamante sobre la pared de seno maxilar en forma de rectángulo o de semicírculo que después unimos sin llegar a perforar la membrana sinusal (fig.1). La ventana creada se va desplazando hacia dentro y arriba, a la vez que vamos separando la membrana del suelo sinusal mediante despegadores especialmente angulados y vamos elevándola en la misma dirección que la ventana ósea. Con ello creamos un espacio entre el suelo del seno y la pared ósea desplazada hacia arriba y atrás, que nos va a servir de lecho para ubicar el injerto (fig. 2). 

El hueso maxilar en Hounsfield…   Stoppie N et al (Clin Oral Implants Res 2006 abr;17(2):124) determinaron en 24 muestras de 8 cadáveres los valores Hounsfield [ver U:O:Julio 2006] por tomografía computada y la relación entre ese parámetro radiológico y los estructurales. Estaban 13 especímenes compuesto por una mezcla de hueso trabecular y una pequeña cantidad de hueso cortical, mientras que otros 11 tenían sólo el trabecular. De todos, concluyeron que con la tecnología actual la predicción de las propiedades mecánicas  de los maxilares basada sobre los valores Hounsfield era válida sólo en maxilares con cortical delgada; mientras que donde era más gruesa, decrecía significativamente la previsión de esas propiedades (densidad mineral del hueso, volumen, p ej).
 

Inflamación peri-implantaria…   Broggini N  et al (/J Dent Res 2006 may;85(5):473) dicen que no se sabe si la magnitud de la inflamación periimplantaria (IP) presente a nivel de la interfaz  está asociada a la unicación de ella con respecto de la cresta alveolar, supracrestal, crestal o subcrestal. Todos sus implantes estudiados mostraron un patron similar de IP: leucocitos polimorfonucleares neutrófilos acumulados al nivel estudiado o hacia coronario. Esos neutrófilos aumentaban en número cuanto más profunda estaba ubicada la interfaz. Más aún, la acumulación de células inflamatorias por debajo de la cresta ósea original estaba significativamente correlacionada con la pérdida de hueso. De modo que sí la interfaz implante-pilar dicta la intensidad y localización del acúmulo celular inflamatorio, un componente de contribución potencial a la pérdida de hueso alveolar,

Titánicas membranas post extración...   La reabsorción del hueso alveolar consecutiva a una extracción produce un estrechamiento y un acortamiento del reborde residual, con problemas estéticos y de restauración, con el volumen reducido para colocar implantes. Colegas de Brasil (Pinho MN et al Implant Dent 2006 mar;15(1):53) proponen el empleo de una membrana de titanio (Frios Boneshield; Dentsply) para prevenir el colapso. Fue probada en 10 no fumadores sanos (35-60 a) con un mínimo de 3 dientes unirradiculares periodontalmente incurables. Tras la extracción, en vestibular les colocaron 2 pins de titanio para referencia de las medidas iniciales (espesor, ancho y altura). Uno de los alvéolos, al azar, lo llenaron con hueso autógeno de la tuberosidad maxilar. A ambos les adaptaron la membrana de titanio, que recubrió los alvéolos y quedó por lo menos por 10 semanas. Concluyeron que el uso de la membrana, sola o con hueso autógeno, favorece la preservación del reborde alveolar.

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                                                                          agosto 2006

Halitosis e implantes…  Gross M, Abramovich I y Weiss E (I Int J Oral Maxillofac Implants 1999 feb;14(1):94) señalaron hace varios años que un defecto en la interfaz implante-emergente puede causar inflamación y mal olor, lo cual vincularon al torque de ajuste y escribieron que se observa con todos los sistemas. Al pasar de 10 a 20 Ncm en todos se reducían claramente esas características. Los líquidos orgánicos y pequeñas moléculas capaces de introducirse eran los responsables, con sus bacterias, productos de secreción y nutrientes, del mal olor y la periimplantitis observables.
    

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                                     julio 2006

Implantes mini larga duración…   Es sabido que los implantes mini (+ o – 1,8 mm a 2,4 mm) permiten estabilizar una prótesis con un procedimiento mínimamente invasivo y que pueden ser usados en casos en no son prácticos los tradicionales o se requiere otro sistema de anclaje. El tiempo de curación que requieren suele ser más breve que el asociado a un implante convencional en dos etapas y su cirugía más agresiva. Su diseño es tal que reduce el daño al hueso y tejidos periimplantarios. Al término de este TEMA DEL MES, se encontrarán las opiniones de algunos colegas en cuanto a su experiencia personal. Bulard RA y Vance JB (Compend Contin Educ Dent 2005 dic;26(12):892) revisaron el comportamiento a largo plazo de 1029 implantes mini por 5 meses hasta 8 años y hallaron una proporción de fracasos del 8,83%. Ahn MR et al (Implant Dent  2004 dic;13(4):367) comentan la necesidad de los minis para colocar prótesis estables y estéticas provisorias inmediatamente después de la colocación de los implantes convencionales con injertos óseos. Consideran que su uso es simple y poco costoso, usando la prótesis del paciente como provisoria. Presentan 27 minis en 11 pacientes totalmente desdentados en su maxilar inferior.
Zinsli B et al (Int J Oral Maxillofac Implants 2004 feb;19(1):92) los consideran especialmente útiles en rebordes poco anchos, en espacios reducidos y para el reemplazo de dientes pequeños, como los laterales superiores y los incisivos inferiores. En 149 pacientes colocaron, en 10 años, 298 implantes ITI en dos partes (3.3 mm, diámetro). Tras 3 a 6 meses, les colocaron restauraciones fijas (coronas, parciales, completas, sobredentaduras). Se perdieron 3 implantes en la cicatrización, por infección; dos de 8 mm de largo, por fractura; 4 fueron tratados con éxito por inflamación periimplantaria. El éxito a los 6 años alcanzó el 96,6%. Incluía complicaciones protéticas por tornillos aflojados y por lesiones mucosas por la base, ninguna vinculada al hecho de ser minis.

Vigolo P y Givani A (J Prosthet Dent 2000 Jul;84(1):50) presentaron 52 implantes minis unitarios colocados en 44 pacientes desde 1992 a 1994, con un éxito a los 5 años del 94,2%.

Winkler S (Ann Periodontol 2000 dic;5(1):22) estudió la supervivencia de 2917 implantes de diferentes diámetros (3 mm+ y 4 mm+) y longitudes (7 mm, 8 mm, 10 mm, 13 mm, y 16 mm) después de 36 meses y llegó a la conclusión de que (1) los implantes más cortos tienen menor supervivencia; (2) que los implantes de 3+ mm tenían menor vida que los de 4+; (3) que los de 3+ eran menos estables, y (4) que no había diferencia de pérdida ósea entre la colocación y la reapertura.

Este resultado es desfavorable, no así el de Comfort MB et al (J Oral Rehábil 2005 may;32(5):341), que estudió el comportamiento clínico en 5 años de 23 implantes en 9 pacientes. Un implante falló al conectarle el pilar. El éxito alcanzó al 96%.

Concluimos este breve panorama con las opiniones personales de algunos colegas consultados directamente. Pero antes, la opinión del conocido y didáctico Gortdon J. Christensen:

The 'mini'-implant has arrived.

Christensen GJ J Am Dent Assoc. 2006 Mar;137(3):387-

Clinical Research Associates, Provo, Utah 84604, USA.

There is no question that dental implants have been the most influential change in dentistry during the last half-century. In general, they are well-proven and highly useful. However, the diameter of standard implants (approximately 3.75 mm), along with the frequent need to graft bone to allow for their placement, have limited their use for those who most need implants. The introduction, approval and continuing observation of success of smaller-diameter mini-implants have stimulated use of implants in situations in which standard-sized implants could not have been used without grafting. The result has been more patients who have been served successfully at reduced cost with minimized pain and trauma--patients who could not have been treated with implants otherwise. Continuing research is needed for further verification of the acceptability of mini-implants.

Julio Stern (México): Le comentare que yo he usado los minis tan solo para prótesis fijas o removibles inmediatas con buenos resultados por un tiempo limitado a unos meses. En algunos casos he tenido que eliminar alguno de ellos por movilidad. Los he usado en zona de laterales superiores con espacio mesiodistal reducido con buenos resultados quirúrgicos, no muy buenos estéticos.

Miguel Ángel Vázquez dijo: yo he puesto unos cuantos con una tasa de exito muy por debajo de mi tasa con implantes "convencionales". Mas de la mitad de los que puse, tuvieron que ser retirados.  Sin embargo, sé de gente que los usa muy a menudo con mejores tasas de éxito. Creo que es algo que en mis manos no funciona tan bien como en las manos de otras personas.  Desde entonces, ya no los uso.   Hace poco me telefoneó una  ortodoncista para pedirme que le ponga unos OrthoMinis a una paciente suya. Como ya sé que, se integren o no, los tendremos que quitar mas adelante, no tengo problema en ponerlos, pero para otras aplicaciones... quizá no vuelva a usarlos.  Me gustan más los implantes "de verdad".

Paolo Squillantini (Italia) dijo: en la experiencia de la escuela italiana, todos los implantes REDUCIDOS (Tramonte,Garbaccio, y agujas, etc.) y tambien los nuevos mini implantes, que son prácticamente implantes reducidos (Sendax, Intra-lock, MDE, que he usado también ) tienen un alta porcentaje de éxitos si están soldados. ¡Si se dejan aislados el fracaso será seguro y total ! A veces funcionan también aislados, pero si son largos y bicorticalizados, en manos expertas, ¡y con bastante suerte !

 Esta es mi experiencia, y sobre todo la experiencia de la escuela italiana, y creo que sea también una verdad.

Osvaldo Cacciacane (Argentina) dijo: Coincido con Paolo, piensa que los implantes reducidos fueron ideados como implantes de transición. Como algunos se oseointegraban, la idea fue empezar a utilizarlos en crestas estrechas , o cuando el espacio entre las piezas dentarias proximales era  pequeño para instalar otro tipo de implantes, igualmente creo que la función de implantes provisionales la cumplen satisfactoriamente, y realmente se hace difícil si se oseointegran para retirarlos, pero programar para que funcionen en forma definitiva me genera reparos.

Unidades Hounsfield

Sir Godfrey Newbold Hounsfield, ingeniero electromecánico, Premio Nobel británico, en medicina/fisiología en 1979), creó la primera tomografía útil y un sistema estandarizado para medir el coeficiente de atenuación de los tejidos, mensurable en unidades Hounsfield, también llamadas, en tomografía computada, números TC . Este sistema de unidades representa una medida cuantitativa de la radiodensidad y se usa para evaluar los escaneados de TC, una transformación fina del coeficiente de atenuación* lineal original a uno en que al agua se le asigna un valor cero y al aire uno de –1000. Si mw, ma, y m son los coeficientes lineales de atenuación del agua (0), el aire (-1000) y la sustancia que nos interesa (p ej, hueso - +400 o más e implantes + 1000),  el número TC de ésta será:

H = 1 000 (m - mw)/( mw - ma)

Así, una modificación de una unidad Hounsfield (UH) corresponde al 0,1% de la diferencia del coeficiente de atenuación del agua y el aire, o aproximadamente el 0,1% del coeficiente de atenuación del agua, puesto que el del aire es cero.

[*Coeficiente de atenuación.- En radiología diagnóstica, los coeficientes de atenuación más impoprtantes para la radiación electromagnética son el lineal y el masivo, que cuantifican la pérdida de intensidad por centímetro de distancia recorrida y por unidad de masa, respectivamente.El coeficiente de atenuación dividido por la frecuencia (unidad dB/cm/MHz) es casi constante en un determinado tejido; p ej, el valor típico de los tejidos blandos es de 0.51.0 dB/cm/MHz.]

Unidades Hounsfield Números de TC para varios tejidos.

Por tanto, una lesión que dé un valor aproximado al del agua podría ser un quiste. En el hueso esto es más difícil, sobre todo si es delgado y las corticales están próximas.

Densidad ósea mineral (DOM).- DOM es la cantidad de hidroxiapatita de calcio, Ca10(PO4)6(OH)2, por unidad de volumen en el tejido óseo  examinado. Su determinación por escaneado en TC tiene la ventaja de que el componente trabecular puede ser identificado y las mediciones pueden estar confinadas a esas partes. El resultado será un verdadero DOM en mg de hidroxiapatita por unidad de volumen y estará medido sólo en el tejido óseo que interesa, el trabecular.

Reconstrucción de maxilares…   Chiapasco M et al (Clin Oral Implants Res 2006 abr;17(2):220) recordamos que la reconstrucción de los maxilares era menos que óptima hasta la aparición de los injertos libres. En los EE.UU., desde 1978, por causa de una historieta, a los poibres portadores de estos defectos óseos los llamaban Andy Gump, personaje carente de mentón (creado por Fritz Lang, el del Pájaro Loco – figura). El problema estético y funcional se daba en defectos anteriores y, en algo menor grado, en laterales. El colgajo libre de peroné apareció en 1978 e Hidalgo lo describió para su uso maxilar en 1989. Los autores milaneses colocaron en 8 años (1995-2002), en 59 pacientes con defectos por tumores o por osteorradionecrosis, estos injertos y en 16 de ellos efectuaron 71 implantes. Tres injertos fracasaron y debieron ser removidos, 9 experimentaron necrosis parcial y no hubo problemas con los 47 restantes. Seguidos 24-96 meses, los portadores de implantes y con prótesis llegaron a 98,6% y 93,1% de éxitos. Los implantes se integraron sin problemas, de modo similar a los colocados en hueso original.

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                                junio 2006

El implante ‘mini’ a lo grande...   Los  implantes dentales osteointegrados con forma de raíces ya han sido aceptados por dentistas generales y especializados y serían más utilizados de no ser por su costo y las supuestas dificultades de uso. Cuentan con la bendición de los entendidos y de los agrupados en organizaciones como la American Academy of Implant Dentistry, la Academy of Osseointegration y el International Congress of Oral Implantology. Los implantes ‘mini’ podrían ampliar la aceptación por parte de más dentistas.

¿Qué son los implantes ‘mini’?

En sus inicios, los implantes oscilaban alrededor de un diámetro de 3,75 mm, sin razones muy claras para la elección. Necesitan contar con por lo menos 6 mm de hueso en sentido linguovestibular, sin usar injertos óseos. Lo cual no es fácil de hallar. Por ello aparecieron implantes de entre 3 y 3,5 mm. Con esto ya fue más fácil implantar laterales superiores y anteriores inferiores. Pero en los últimos tiempos se redujeron aun más.

Aparecieron diámetros de entre 1,8 y poco más de 2 mm y se los llamó implantes ‘mini’.

Han sido usados con éxito para prótesis provisionales, mientras se osteointegraban los de mayor diámetro. Luego debían ser retirados al crear la prótesis definitiva sobre los otros. Pero, ¡oh!, se hacía muy difícil retirarlos porque se habían integrado al hueso durante su servicio interino. Sólo un paso para pensar en usarlos como definitivos.

Ahora se cuenta con los minis ( 1.8 mm), los estándar ( 3.75 mm) y los gruesos ( 6.0 mm). Los más gruesos quedarían mejor retenidos con los más gruesos.

Indicaciones

Cuando los arcos edéntulos tienen reducida dimensión los pacientes no suelen estar dispuestos a injertos de hueso o sustitutos, por razones económicas u otras, y entonces se ha de pensar en técnicas que usen el remanente óseo, que sean poco invasoras y que cuesten menos, para lo cual estarían los minis. Se los puede colocar en espacio LV de apenas 3 mm, pero han de contar con una posibilidad de largo de 10, 12 o más mm. Si falla un mini crea menos problemas, pues es fácil de retirar y no deja un hueco tan grande, por lo cual se rellena mejor y más pronto que uno normal o grueso.

Algunos fabricantes recomiendan la inserción sin colgajo, como ya lo hizo Tramonte. Otro prefieren el colgajo que permite ver bien la maniobra de inserción, sin desvíos y con correcta orientación. El largo se ve bien en las panorámicas. El espesor sólo en las tomografías y visualmente con colgajo o con calibres penetrantes.

Un uso poco difundido corresponde al complemento de las Clases I, II y IV de Kennedy en las parciales; es decir, respectivamente, a extensión distal bilateral, unilateral y anterior. El problema es la inclinación o depresión de las dentaduras hacia el espacio desdentado, al masticar. Si se colocan en los rebordes los minis, la parcial apoyará sobre ellos con rebasado blando, anillos “O” u otros dispositivos y los pacientes estarán satisfechos al no tener el balanceo y contar con mejor retención.

Con los puentes fijos, los mini implantes pueden ayudar a soportar los pónticos o salvar un puente que pierde un pilar y el otro es rescatable. Se coloca un mini bajo el póntico y se adecua la prótesis fija al caso. Los minis están siendo usados para puentes con éxitos promisorios. Los primeros presentados fueron los Sendax MDI y MDI Plus, in agosto de 2003 (Gordon J. Christensen J Am Dent Assoc, Vol 137, No 3, 387)

Implantes para bruxistas…   Aunque no se ha demostrado claramente que el bruxismo constituya una sobrecarga perjudicial para los implantes y sus supraestructuras, no vienen mal algunas sugerencias que aportan Lobbezoo F et al (J Oral Rehabil 2006 Feb;33(2):152) para reducir las probabilidades de fracasos. Aparte de la eliminación misma del hábito, se puede considerar la cantidad y la medida de los implantes, el diseño de la oclusión y la protección final con el uso de férulas o protectores nocturnos de material duro.

 Levantamientos de senos…   Lindenmuller IH y Lambrecht JT (Schweiz Monatsschr Zahnmed 2006;116(2):142) realizaron 98 levantamientos de senos en 44 hombres y 36 mujeres (1995-2002), donde colocaron 201 implantes hasta 2003. Sobre los éxitos, influyó el sistema elegido (98%, Straumann y 80% Frialit-II) después de 2 años. No hubo diferencias por los distintos materiales (hueso autógeno, Ceros 82, Algipore), pero los casos fueron pocos. Los procedimientos en una etapa, que curaron en 7,7 meses, dieron  8%; en 2 etapas, consolidados en 10,3 meses, 18%. Las pérdidas fueron superiores en los fumadores. Se produjeron perforaciones de la membrana durante la cirugía en el 11% y no estuvieron vinculados a la aparición de sinusitis.

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                                       mayo 2006

Datitos prácticos.- Un puente adherido con resina y con póntico removible como provisorio es una buena manera de mantener la estética y la higiene del paciente de implante  único.

La microneurocirugía moderna puede reparar las lesiones causadas a las ramas periféricas del trigémino por un implante, aun cuidadosamente insertado. (Int J Oral Maxillofac Implants 2006 feb;21(1):111)

Dolor facial idiopático...   Tras la colocación de 2 implantes en el reborde alveolar anterior inferior, un caso de los Dres.  Queral-Godoy E  et al (Int J Oral Maxillofac Implants 2006 feb;21(1):136) mostró un dolor persistente no explicado. Tras 15 meses de fracasos, en Barcelona fue tratado mediante una combinación de nortriptilina, clonazepam y procedimientos de relajación que a los 7 meses tuvieron éxito.
 

Remoción de la biopelícula…   Schwarz F et al (J Biomed Mater Res A 2006 en 27) estudiaron la influencia de la remoción de la biopelícula sobre la actividad mitocondrial de osteoblastos humanos desarrollados sobre superficies de titanio.
 Usaron un sistema ultrasónico más CHX o curetas plásticas más CHX . Hallaron que si bien la presencia de placa parecía impedir el desarrollo ulterior, su sola remoción no garantizaba el resultado. Mediante el ultrasonido observaron que algunas células comenzaban a extenderse, con desarrollo citoplasmático sobre la superficie del titanio.

Cortitos son buenos…   das Neves FD et al (Int J Oral Maxillofac Implants 2006 feb;21(1):86) efectuaron un extenso estudio en MEDLINE 1980 a 2004, con 16.344 implantes y 786 fracasos (5%) y concluyeron que son preferibles los implantes cortos antes que técnicas de aumento del hueso, pues las cirugías involucraban mayor morbilidad, requerían períodos clínicos extensos y mayores costos. Algo más de la mitad de los fracasos se produjo antes de la colocación de la prótesis. Dos de cada tres fueron atribuibles a la mala calidad ósea. Los implantes de 3,75 mm por 7 mm de largo fracasaron en un 9,7%; los de 3,75 x 10 mm, un 6,3%. Entre los factores de riesgo estaba la calidad ósea sumada a la cortedad, situaciones en las que el diámetro mayor (4 mm) parecía reducir las fallas.

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                                   abril 2006

Casamiento mixto...   En una rehabilitación protética, se podría preferir la prótesis parcial fija (PPF) sostenida sólo por implantes, pues su supervivencia es superior a la hallada en el casamiento de dientes e implantes como pilares. Hay factores anatómicos, del paciente y de riesgo de la dentición residual que pueden justificar el uso de ambos soportes. Habiendo elegido 13, la supervivencia de implantes combinados, a los 5 años era del 90,1% y del 82,1% a los 10 años. El de las PPF fue del 94,1% y del 77,8%, respectivamente. A los 5 a, se había perdido el 3,2% de los dientes naturales y el 3,4% de los implantes. A los 10 a, 10,6% y 15,6%, respectivamente. Hubo intrusión dentaria en el 5,2% de los dientes, casi exclusivamente los que tenían conectores no rígidos. (Lang NP et al A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. II. Combined tooth–implant-supported FPDs. Clin Oral Implant Res 2004; 15:643 [Asbjorn Jokstad Ninety-four per cent of combined tooth–implant fixed partial dentures survive 5 years Evidence-Based Dentistry (2005) 6, 98]).

Arteria maxilar y seno…   Elian N et al (Int J Oral Maxillofac Implants 2005 oct;20(5):784) consideran que la arteria maxilar intraósea, por su ubicación, tiene el potencial de causar hemorragias en aproximadamente el 20% de las osteotomías laterales; pese a que un estudio anatómico previo en cadáveres identificó este vaso en el 100% de los especimenes, en los escaneos de la TC sólo pudo ser individualizada en un 53% de los estudios. Esto es importante en técnicas de levantamiento de seno, por la vascularización del injerto y por las consecuencias. A 625 pacientes les hicieron 50 tomografías computadas, aleatoriamente. Cuando la pudieron identificar (poco más de 50,0%), midieron la distancia entre la cresta alveolar y el borde inferior del vaso. En promedio, les dieron 16 mm (+/- 3.5 mm).

Paladeando alveolos…   Los catalanes Hernandez-Alfaro F et al (Int J Oral Maxillofac Implants 2005 oct;20(5):777) proponen una técnica simple para la reconstrucción alveolar en casos de reabsorción: toman injertos (unos 12,5 mm x unos 7,3 mm) de núcleos óseos de la bóveda palatina mediante trépano y lo aplican para la reconstrucción alveolar en la zona estética. Emplean colgajos con pedículos posteriores y hacen simultáneamente la extracción necesaria. Esto permite la regeneración inmediata de los defectos verticales, horizontalees y combinados, sin molestias para el lugar donante.
 

1500 provisorios y Dr. Stent…   Petrungaro PS (Compend Contin Educ Dent 2005 dic;26(12):879) atendió más de 1500 implantes restaurados inmediatamente en areas edéntulas, extracciones recientes y senos injertados. La comunicación del cirujano con el restaurador se ve facilitada por los progresos logrados en el diseño de stents* quirúrgicos que permite transmitir los parámetros requeridos para realizar la reposición final de los dientes. *En el próximo número de Universo Odontológico conozca a Charles Stent, nuestro colega inglés.
  

Las Rochettes …   son prótesis fijas que pueden ser usadas como restauraciones provisorias inmediatas para un solo diente, según Banerji S et al (Br Dent J 2005 dic 24;199(12):771). Colocaron 69 entre febrero de 1991 y mayo de 2002, con una sola aleta y el póntico, sin ninguna preparación dentaria, y lo quitaron y recementaron para poder colocar el implante. En la primera fase, 16% de las PPF necesitaron ser recementadas y 27% en la segunda. La proporción de despegados fue mayor cuando el pilar era un canino. Tras señalar algunas diferencias, concluyen  que este tipo de restauración [Maryland con perforaciones] es un medio eficaz temporario para ausencias de un solo diente.

medio eficaz temporario para ausencias de un solo diente.

Cargas inmediatas…   Akca K et al (Clin Oral Implants Res 2005 dic;16(6):715) consideran que las fuerzas oclusales en los seres humanos tienden a decrecer con la edad, con lo cual la tensiones máximas en torno de los implantes cargados inmediatamente con sobredentaduras sobre barras superiores caen dentro de los niveles fisiológicos. Los valores de torque para retirar los implantes fueron apenas inferiores a los valores de torque para instalar los, y los 4 cadáveres en los que fueron colocados ni se movieron.

Superficies y osteoblastos…   Sader MS et al (Clin Oral Implants Res 2005 dic;16(6):667 ) afirman que las acciones recíprocas de células y titanio son cruciales para el éxito clínicode los implantes dentarios y óseos. Las características físico-químicas de la superficie de los substractos influye sobre los osteoblastos en su proliferación, diferenciación y actividad. Analizaron el comportamiento de los osteoblastos sobre 3 diferentes superficies de titanio: gastadas con papel abrasivo de SiC600 (que forma surcos paralelos), arenadas con partículas de alúmina (Al₂O_3, 65 micrómetros), que dieron la superficie más áspera con partículas alumínicas incrustadas, y esto mismo más doble grabado químico (4% HF+4% HF/8% H₂O₂). En las superficie más rugosas, los osteoblastos aplicados no se extendieron totalmente y adquirieron una morfología poligonal. Además, la rapidez de proliferación se vio disminuida al comenzar la incubación. Resultaría que se produce más bien una demora, no un impedimento, de la viabilidad osteoblástica y de la actividad de la fosfatasa alcalina cuando se cultivan las células en superficies ásperas. En este trabajo, el arenado con alúmina no afectó el comportamiento de los osteoblastos.  

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                              febrero/marzo 2006

Implantes mini…    

Los implantes dentales mini son tornillos implantables muy pequeños, de 1,8 mm de diámetro, de titanio, concebidos hace ya más de 20 años por el Dr. Victor I. Sendax, como recurso de transición para sostener puedentes fijos. Con el Dr. Ronald A. Bulard, los ofrecieron como IMTEC Sendax MDI a partir de 1999. Como rasgos principales: (a) permiten un protocolo más conservador; (b) no requieren colgajos ni golpes de inserción, con menos trauma para encía y hueso; (c) por su menor tamaño encajan en rebordes no aptos para los demás implantes; (d) asientan firmemente en posición en íntimo contacto con el hueso; (e) una vez insertados, pueden recibir carga inmediata, sin esperas ni segundas cirugías. Por eso los llaman en inglés Single Day Implants (implantes en el día), con el procedimiento terminado en cuestión de pocas horas. [Por varios de estos rasgos, nos recuerdan los implantes Tramonte.]

El resultado es un días de actividad normal: masticación, habla, trabajo, etc. A la noche, se desabrochan para lavar los implantes, la prótesis y la boca. Después, se puede dormir o no con ellos. La FDA no aprueba dispositivos, pero éste tiene permiso para estar en el mercado. El uso primordial y más eficaz es la estabilización de dentaduras completas inferiores, con empleo de hasta 6 implantes.

Comentan se han seguido casos realizados de esta manera y recuperados a los 4-5 meses de uso. Clínicamente, estaban en óptimas condiciones, sin movilidad ni exudados ni sangrado al sondeo. Al ser explantados, estaban en funcionamiento y sanos. Observados histológicamente, el hueso se veía integrado a la superficie, maduro y sano.    

En el Journal of Oral Implantology 2004 27(1); 32, Burton E. Balkin, David E. Steflik, y Francie Naval compararon el MTI y su similar posterior, el MDI, por sus diferencias de formas y superficies. Ambos están hechos de titanio, metal extremadamente fuerte y duradero. El MDI tiene propiedades de flexión excelentes, comparado con el MTI, y éste es más fácil de retirar.

   Las fracturas son extremadamente raras, pero la érdida de un mini es menos crítica que la del convencional, sin daños de hueso ni de encía, y con un costo menor.

Se fabrican in 4 largos, 10, 13, 15, y 18 mm, y se agregaron los MAX con paso de rosca diferente para que trabe mayor en huesos más blandos.

Cómo realizar un caso hipotético

 Supóngase un portador de prótesis de varias décadas, con la consiguiente reabsorción mandibular. Su borde estrecho permite introducir minis de 13 mm, hasta 4 entre canino y  canino.

1.    Anestesia

2. Se efectúan marcas directamente en la mucosa con lapis dermográfico o a través de una maqueta marcada.

3. El trtépano ad hoc avanza a través de mucosa y hueso, con generosas cantidades de agua estéril.

4. Una vez lograda la penetración de la cortical, se atornilla con los dedos el implante con su manguito hasta encontrar resistencia firme.

1. Ahí se reemplaza por la llave especial de mano y se  trabaja con ella hasta que lo permite el hueso.

6. Finalmente, se pasa a la llave de torque con progresos muy controlados, cuidadosos, pequeños, para no recalentar, hasta el asentamiento deseado.

2.  Se considerada asentado el implante cuando las vueltas de rosca y la base del implante queden subgingivales y solo se vea la cabeza del implante (Fig.). Ahí debe quedar muy firme; si no, la calidad ósea es pobre, igual que el pronóstico.

3.  Se transfiere la ubicación de cada implante a la dentadura, por ejemplo con material para registro oclusal.

4.   En los puntos señalados, se tornea una cavidad de unos 5 mm de diámetro.

5.  Se asienta la prótesis para comprobar que no hay obstáculos.

6.  Con hoja de metal, se recubre el entorno de la bola del implante, sin incluir ésta para que el material de rebasado no se agarre de ella.

7.  Se coloca la cubierta del anillo de goma sobre cada implante y se verifica el buen calce general.

12.  Se limpian y secan las cavidades realizadas en la prótesis y se llenan con acrílico de autocurado y se asientan en posición. Polimerizado ya el todo, se recortan excedentes y se rellenan huecos.

Dientes para el cerebro…   Tratar edéntulos protéticamente es muy importante para mantener su calidad de vida. Hasta ahora, su efecto sobre el cerebro es desconocido, y Miyamoto I et al (Clin. Oral Impl. Res 2005 dic;16(6):723) trabajaron sobre la hipótesis de que una prótesis dental puede devolver el buen estado no sólo a la boca sino también a la actividad regional cerebral. Mediante un sistema de topografía óptica casi infrarroja multicanal evaluaron imágenes cerebrales funcionales mientras los sujetos apretaban los dientes de una prótesis sostenida por implantes. Resultó significativo el incremento del volumen vascular regional cerebral durante la presión dentaria voluntaria. Tras varias consideraciones, concluyen que la masticación normal puede prevenir degeneración del cerebro.

Plasma “nuevo rico”...   El plasma enriquecido y la fibrina como geles vehículos para la proteína-2 recombinante morfogenética ósea humana rhBMP-2 aplicados a los defectos óseos no son superiores a dejar el hueso sin tratar. En cuanto a formación de hueso, la aplicación de 15 mug de rhBMP-2 en los defectos óseos estimula la curación significativamente a las 4 semanas. Los geles comerciales son igualmente eficaces como sistemas de aporte de rhBMP-2. Jung RE et al (Clin. Oral Impl. Res 2005; 16(6), 683.)

Vidrioso o enyesado…   Melo LG et al (Clin Oral Implants Res. 2005 dic;16(6):683) analizaron la influencia del vidrio bioactive (VBA) y del sulfato de calico (SCA) sobre la curación ósea en defectos creados quirúrgicamente. Establecieron un grupo de control (C) y tres experimentales; 1. VBA; 2. SCA; 3. VBA + SCA. El vidrio como relleno y el sulfato como barrera.
Conclusiones: (a) los controles tenían una formación ósea significativamente superior de hueso a los 10 días; (b) a los 10 días postoperatorios no había diferencias significativas entre los grupos experimentales; y (c) a los 30 días los grupos con la  barrera de SCA tenían una formación ósea significativamente mayor que el grupo con VBA solo.

Gorduras impropias…Bakaeen LG et al (J Oral Implantol 2001; 27(2): 63) se formularon la simplísima pregunta que usted no se atrevía a formularse: ¿cuál sera el efecto de reducir la anchura de la tabla oclusal sobre el torque destornillante requerido para aflojar tornillos de oro protéticos después de haber sometido los implantes y las restauraciones sobre implantes a las cargas funcionales? ¿No es cierto que se lo estaba preguntando? Ellos le contestan, y por el mismo precio, le dicen la incidencia del aflojamiento de los tornillos y los valores del torque aflojante de los tornillos  entre las coronas soportadas por un diámetro grande o por dos implantes estándares después de su carga in vitro. Respuestas: El estrechamiento de la tabla es crítico cuando se usa un solo implante “gordo” para sostener un molar ausente y usar los “gordos” tiene una incidencia mayor en que se le aflojen los tornillos.. La fuerza requerida no se ve afectada modificando el ancho de la tabla oclusal cuando se usan 2 implantes.

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                                               enero 2006

Practiquísima guía quirúrgica

Kevin Plummer y Max Nahom proponen la creación de una guía quirúrgica a partir de la prótesis que trae la persona a implantar (J Prosth Dent, dic 2004), para lo cual se seguirán estos pasos:

1.   A la prótesis completa que trae el paciente se la llena con polivinilsiloxano y se la invierte sobre una superficie plana, de modo que quede material desbordante parejo por todos los bordes.

2.   Se marcan unos 4 surcos equidistantes en el material de impresión, que sirvan para reorientación. Con yeso ad hoc se llena la impresión y se la ubica sobre un dispositivo para rebasado al que se asegura.

3.   Se envaselina el borde de siloxano que se dejó intencionalmente expuesto.

4.   Se cubre la prótesis con polivinilsiloxano de otro color y se baja el otro brazo para con yeso piedra unirlo sobre el material polimerizado. Se justan los tornillos del aparato.

5.   Se abre el dispositivo de rebasado y se retira la prótesis, para crear chimeneas de entrada en la zona retromolar o retromilohioidea.

6.   Se rearma el dispositivo con las partes ajustadas y se pegan los bordes de ambas partes con algún material adecuado.

7.   Se vacía acrílico transparente autopolimerizante, lentamente, por las aberturas dejadas hasta llenar totalmente el espacio.

8.   Se lleva el conjunto a olla a presión con agua caliente y se deja polimerizar.

9.   Se retira el duplicado transparente de la prótesis.

10. Se agregan la información y las guías necesarias

Practiquísima provisoria atornillada

No es práctico ni económico hacer provisorios cementados para implantes atornillados, pero se pueden hacer prótesis de acrílico provisorias atornilladas sobre implantes sin pilares macizos, dicen los colegas turcos Ali Murat Kökat y Kivanc Akca (J Prosth Dent, mar 2004), para lo cual proponen los siguientes pasos:

1. Impresiones de ambos arcos con hidrocoloide irreversible.

2. Enfilado diagnóstico y plantilla al vacío transparente.

3. Se conserva el transfer para que sirva de pilar, después de modificarlo: se traza un surco horizontal en el hexágono y surcos verticales en la porción cilíndrica (o,5 mm); se lo ubica en el análogo, en el modelo de trabajo, y se lo recubre con acrílico autopolimerizable. También se podría hacer directamente sobre los implantes.

4. Se prueba sobre el modelo la plantilla transparente para localizar los agujeros de acceso para los tornillos.

5. Se bloquean con cera las retenciones que generen los dientes vecinos

6. Se llena la plantilla en el área pertinente con acrílico autopolimerizante y se asienta sobre el modelo firmemente.

7. Se eliminan los excedentes de acrílico desbordantes antes de que fragüen. Se eliminan los excedentes fraguados, tras haber retirado la restauración.

8. Se recorta el sobrante del transfer hasta el nivel del acrílico y se le crean dos surcos en cruz para el destornillador.

9.    Se evalúa el resultado en boca.

10.  Terminación y pulido,  atornillado en boca y se avisa al paciente que la dieta debe ser blanda en las dos primeras semanas, con higiene perfecta.

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                                                                 noviembre 2005

Injerto en bloque superpuesto previo a implantes....   Una señora de 74 años, en buenas condiciones físicas y en malas condiciones periodontales en maxilar inferior (superior desdentado), fue programada para prótesis fija de 34 a 43 y prótesis fijas bilaterales sobre 3 implantes cada una. Bastará con describir el trabajo realizado en el lado derecho, mientras se instalaba un puente provisorio anterior. Se decidió aumentar el ancho del reborde óseo con injertos en bloque, que cicatrizaron por 5 meses, tras dos meses de cicatrización de las extracciones.

Cirugía.-

·       Anestesia local

·       Retiro del puente temporario

·       Incisión sobre la cresta

·       Obtención de un colgajo mucoperióstico total

·       Identificación del agujero mentoniano

·       Medición de la cantidad de hueso necesaria

·       Decorticado de la zona recipiente

·       Con fresa de fisura se delineó el hueso donante

·       Elevación del hueso donante mediante separadores de hueso Tatum

·       Fijación sobre el hueso recipiente con tornillo apropiado (preferibles, dos; para evitar movimientos)

·       El periostio fue aplicado como recubrimiento con hemostato curvo

·       Se extrajeron unos 20 ml de sangre del brazo, fueron centrifugados a 3500 rpm, 20 min

·       Los factores de crecimiento de las plaquetas fueron así aplicados para aumentar la mineralización, antes de suturar el colgajo

·       A los 5 meses, nuevo colgajo total

·       Con guía quirúrgica se aplicaron implantes BioHorizonsD2, en un hueso bien denso que proveyó una superficie de contacto mayor con cada implante

·       Como la paciente no usaría prótesis inferior temporaria, no se cubrieron los implantes

·       Aplicación de extensiones permucosas

·       Sutura con vicrilo 4-0

·       A los 4 meses, colocación de prótesis

                               John Russo (Implant News & View)

Carga inmediata y temprana…   Nikolai J. Attard y George A. Zarb (J Prosthet Dent 94 (3):sept 2005: 242) reviaron la literature dental anglófona de 1975 a 2004 para observar los resultados de los protocolos con los dos tipos de cargas y con prótesis fijas (parcialmente edéntulos, una o más unidades) y sobredentaduras. Resultaron predecibles en el sector anterior del maxilar inferior, con cualquier tipo de implante, topografía y diseño de prótesis (éxitos: 90 a 100%). No contaron con evidencia suficiente para decir lo mismo del maxilar superior o en los parcialmente desdentados. Para lograr resultados predecibles en sitios de extracción, no deben colocarse los implantes donde hubo lesiones periodontales. Habría que estudiar el beneficio económico y el impacto sobre la calidad de vida.

¿Valen lo que cuestan?...   G. Heydecke et al (J Dent Res 2005 sep;84(9):794 ) compararon el costo y la eficacia de 30 dentaduras convencionales inferiores (DC) y 30 sobredentaduras sobre 2 implantes (S2I) en personas mayores. Tomando una expectativa de vida promedio de 17,9 años más, los costos anuales para las DC fueron de unos 400 dólares y para las S2I de unos 600

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                                       octubre 2005

Titanio puro…   Se usa el titanio aplicaciones e instrumentos odontológicos, como alambres ortodóncicos, limas endodóncicas, implantes y colados. La popularidad del titanio es debida primordialmente a sus buenas propiedades mecánicas, su alta resistencia a la corrosión, y su excelente biocompatibilidad. Pero el titanio puede causar interacciones químico-biológicas. Hubo decoloración de tejidos y reacciones alérgicas en pacientes en contacto con titanio. La bioestabilidad está siendo cada vez más cuestionada. Nuevas tecnologías y materiales, como cerámica de alto rendimiento, podrían reemplazarlo en un no muy distante futuro (H.Tschernitschek, L. Borchers y W. Geurtsen Quintessence Int 2005;36:523).

Aloinjertos para rebordes...   Cuando el perfil alveolar sea insuficiente se pueden requerir injertos que restauren on volumen adecuado antes de colocar el implante. Los grandes defectos óseos suelen requerir bloques cosechados de la sínfisis o de la rama en el escalón bucal. Los bloques autógenos están bien aceptados, pero hay complicaciones quirúrgicas asociaadas a las estructuras anatómicas desfavorables y a la necesidad de zonas donantes amplias, lo que dio origen al uso de aloinjetos. Recientemente se generó un bloque corticocanceloso recogido de la cresta ilíaca. (Petrungaro PS y Amar S. Implant Dent. 2005 jun;14(2):139)

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                        septiembre 2005

Pronóstico implantológico ...   Herrmann I,  et al Int J Oral Maxillofac Implants  2005 abr;20(2):220. Con una base de datos de 487 implantes, 60 fueron retirados, 36 fallaron y 371 se mantuvieron con éxito en un período de 5 años. Fue más frecuente que fracasaran los implantes cuando los factores del pacientes eran negativos (calidad de hueso 4 y forma ósea D o E), de los que un 65% combinaban estos 2 factores contrarios. Esto de un total de 3% de pacientes con esa combinación. También influyó la longitud del implante, pero podría ser considerada resultante del volumen de hueso disponible. Influyó además el protocolo de tratamiento, aunque estaba relacionado con el estatus del hueso mandibular disponible.

Volumen óseo y RTG...   Como dicen Hermann y sus colaboradores (q. v.), uno de los factores claves para lograr la oseointegración es la presencia de un volumen óseo adecuado, como lo señalan desde Santiago de Compostela Blanco J, Alonso A y Sanz M. (Clin Oral Implants Res  2005 jun;16(3):294) y pasan a presentar sus casos de aumento óseo con regeneración tisular guiada (RTG), simultánea o por etapas con los implantes. Investigaron la eficacia de la técnica simultánea en pacientes con defectos óseos periimplantarios, dehiscencias (20) y fenestraciones (6). Usaron membranas no reabsorbibles combinadas con injertos de hueso autógeno o aloinjertos de hueso descalcificado y secado congelado. Lograron una media de aumento de 94,8%. Consideraron demostrado que los implantes con defectos en su área tratados con RTG tienen índices de supervivencia y niveles de las crestas comparables con los implantes en el hueso original.

Implantes únicos…  Wennstrom JL et al (J Clin Periodontol. 2005 jun;32(6):567) demostraron que, con la técnica Astra Tech la pérdida de hueso durante el primer año de funcionamiento de los implantes es escasa, igual que en años siguientes. En 40 personas, colocaron 45 implantes, en 2 etapas,  y los siguieron por 5 años, 40 superiores y 5 inferiores. La conexión la hicieron entre los 3 y 6 meses. Tuvieron 2.6% (sujetos) y 2.3% (implantes) de fracasos. La pérdida media de hueso  marginal en los implantes en el primer año fue de 0.06 mm  y después de 0.02 mm  En un 50% de los implantes no hubo pérdida alguna.

Implantes únicos…   Wennstrom JL et al (J Clin Periodontol. 2005 jun;32(6):567) demostraron que, con la técnica Astra Tech la pérdida de hueso durante el primer año de funcionamiento de los implantes es escasa, igual que en años siguientes. En 40 personas, colocaron 45 implantes, en 2 etapas,  y los siguieron por 5 años, 40 superiores y 5 inferiores. La conexión la hicieron entre los 3 y 6 meses. Tuvieron 2.6% (sujetos) y 2.3% (implantes) de fracasos. La pérdida media de hueso  marginal en los implantes en el primer año fue de 0.06 mm  y después de 0.02 mm  En un 50% de los implantes no hubo pérdida alguna.

Modelo top...   El empleo de los pilares UCLA de oro maquinados como cofias para impresiones en los procedimientos de reproducción finales podría facultar al clínico para lograr una orientación mejor de las réplicas de los implantes en los modelos maestros (top), dicen Vigolo P et al (Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 jun;20(3):455) después de haber tomado 20 impresiones (in vitro) con cofias cuadradas arenadas externa y supragingivalmente y, por dentro, cubiertas con adhesivo de poliéter Impregum; otras 20 las tomaron con los UCLA como cofias. La posición rotacional del hexágono fue significativamente menos variable en los modelos tomados con los UCLA

Levantando senos...  

En la necesidad de levantar los senos maxilares,los holandeses Zijderveld SA et al (Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 jun;20(3):432) opinan que los injertos de hueso autógeno siguen siendo la regla de oro, pero observaron que el uso de un volumen limitado de fosfato beta-tricálcico (Cerasorb) antes del implante es un procedimiento clínico confiable. En los casos bilaterales tratados (un lado con Cerasorb 100%; el otro con autógeno mentoniano, 100%), donde el hueso residual estaba entre 4 y 8 mm. A los 6 meses, colocaron ITIs. En todos los casos habían logrado altura ósea suficiente. Al año, no había pérdida de implantes.

Mayo en septiembre...   De la Clínica Mayo, Eckert SE,  et al (Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 jun; 20(3):406) enviaron una carta a 6 fabricantes de implantes para pedirles 10 referencias a cada uno que validaran su sistema de implantes en distintas aplicaciones clínicas. Al recibir las respuestas, evaluaron y clasificaron la fuerza relativa de la evidencia aportada. En su mayoría, eran presentaciones de casos u opiniones expertas. En total, la muestra fue de 7398 implantes observados a los 5 años, con una supervivencia del 93 al 98%. No encontraron diferencias significativas en la comparación. No encontraron ningún artículo que comparar un sistema con otro.

Cargas inmediata para edéntulos...  Bergkvist G, ( Int J Oral Maxillofac Implants 2005 May-Jun;20(3):399) colocaron a 28 pacientes edéntulos 6 implantes a cada uno más una prótesis provisoria implantosoportada fija, colocada dentro de las 24 horas de la cirugía. A las 15 semanas, promedio, les colocaron una prótesis fija  implantosoportada atornillada definitiva; en total, 168 implantes. A los 8 meses, el nivel marginal del hueso estaba a 3,2 mm del hombro del implante; originariamente, a 1,6 mm. Parecería haberse obtenido un buen resultado merced a la ferulización inmediata.

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                                 agosto 2005

Implantes Tramonte...   Para quienes encuentren interesante la técnica Tramonte, puede ser útil contarles, directamente de la boca del caballo, la soldadora cuesta 9 mil euros, ¡casi nada! No es imprescindible, sin embargo, ya que se pueden unir los muñones con alambre de ortodoncia, previa muesca en el muñón para que encaje y poniéndole un pegote de DuraLay.  Otros, sólo hacen el provisional – que se ha de poner siempre después de colocar los implantes – reforzado con alambre de ortodoncia y punto.

Solución dividida...   Los problemas que puede plantear la rehabilitación con implantes en el maxilar superior, a veces pueden ser resueltos con la división quirúrgica de la cresta del reborde. Este abordaje permite que la lámina cortical externa se desplace en dirección vestibular para lograr un aumento del espesor e introducir así implantes del grosor adecuado. Los 3 pasos quirúrgicos fundamentales son (1) expansión del reborde con osteótomos; (2) preparación para el implante con los trépanos correspondientes; (3) inserción del implante (Ferrigno N y Laureti M. Clin Oral Implants Res. 2005 abr; 16(2): 147)

Rellenando alveolos...   Martinez, Garcia-Mira y Penarrocha Int (J Oral Maxillofac Implants. 2005 feb;20(1):131) proponen evitar la pérdida de hueso en la apófisis alveolar anterosuperior mediante la toma de hueso de la región vestibular vecina para colocarlo en los alveolos de las extracciones efectuadas.
   

Recolección de hueso...   Kuttenberger J et al. (Mund Kiefer Gesichtschir. 2005 en;9(1):18) proponen que, aun con técnicas de succión separadas para el aserrín de hueso y para la saliva y al uso preoperatorio de enjuagues de clorhexidina, es previsible una contaminación bacteriana del hueso obtenido de la boca con un recolector de hueso. Pueden presentarse no solo los gérmenes usuales de la flora bucal, sino también los asociados con los fracasos de implantes. Si se enjuaga el recolector con 200 ml de una solución de CHX al 0,1% se reduce significativamente la contaminación microbiana. Habría que ver si esto no tiene algún efecto sobre la vitalidad ósea. Lo estudiaron y sacaron esas conclusiones tras aumentar e implantar a 39 pacientes, usando el recolector Osseous Coagulum Trap. Los pacientes se enjuagaron la boca con la solución de CHX durante 2 min antes de la cirugía. Después de recolectar el hueso, aspiraron 200 ml de la sol de CHX y sólo entonces recogieron el hueso del filtro.

Dioxidados…   Después de considerar casi 200 implantes durante 10 años, Rasmusson L, Roos J y Bystedt H. (Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7(1):36) afirman que los implantes bombardeados con dióxido de titanio ofrecieron resultados predecibles excelentes como soportes de prótesis fijas superiores e inferiores (TiOblast).

   

Con células pulpares...   H. Nakamura, et al (Dent Res 84(6):515-520, 2005) mostraron que con células de la pulpa dental con algunas características de las células troncales anteriormente identificadas se puede generar tejido mineralizado sobre titanio por vía del fenotipo osteoblástico, acentuado por la irregularidad de la superficie del metal y más duro que en otras superficies. Abre las puertas para una forma de ingeniería de la oseointegración.

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                                                       julio 2005

Membranas...   Para Moses O, et al (Clin Oral Implants Res. 2005 abr;16(2):210), considerando que la exposición prematura de las membranas usadas en regeneración tisular guiada (RTG) produce una menor cantidad de hueso, se hace preciso evaluar cómo se comportan membranas de politetrafluoretileno expandido (PTFE-e) y 2 colágenas en cuanto a las dehiscencias vestibulares junto a implantes. Establecieron 3 grupos: 1, OS (Ossix, 73 implantes, 41 pacientes), 2. BG (Bio-Guide, 53 implantes, 28 pacientes; 3, GT Gore-Tex, PTFE-e, 34 implantes, 17 pacientes). Midieron el ancho y la altura de los defectos en el momento de la colocación del implante y en la segunda etapa quirúrgica. El porcentaje medio de reducción de los defectos fue: OS, 92,2%; BG, 94,6%, y GT, 97,3%, sin diferencias estadísticas. Fueron significativas las reducciones en los casos de exposición espontánea de la membrana: OS, 91,5%; BG, 71,5%, y GT, 73,7%. Conclusión: Barreras membranosas, como las del grupo OS, al parecer son capaces de alentar la cicatrización gingival aun cuando haya habido exposición prematura, lo cual podrá ser una ventaja en los procedimientos de RTG.
 

Efectos del macrodiseño...  Y del diámetro de los implantes de colocación inmediata sobre la estabilidad inicial y las propiedades mecánicas interfaciales fue el objeto del estudio de Akkocaoglu M, et al (Clin Oral Implants Res. 2005 abr;16(2):202). Colocaron in vitro en estracciones recientes implantes O 4,1 y 4.8 mm ITI TE, O 4.1 y 4.8 mm synOcta ITI y sobre ellos estudiaron el Cociente de Estabilidad del Implante (CEI), el valor del torque de instalación (VTI) y el valor del torque de remoción (VTR). Los valores CEI del implante TE fueron superiores a los del O 4,1 y comparables a los de O 4,8. Los VTI y los VTR de TE y O 4,8 fueron superiores a los de O 4,1, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.Hubo una correlación significativa entre los VTI y VTR, pero no entre los CEI y los VTI y VTR. Conclusión: Los implantes de colocación inmediata ITI TE generan una estabilidad intraósea inicial y propiedades mecánicas interfaciales comparables a los implantes de diámetro mayor.

Transposición nerviosa...   El reborde mandibular inferior puede necesitar un incremento vertical antes de la transposición del nervio dentario inferior. Así lo hizo P. Proussaefs (Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 abr;20(2):296) ante una TC que reveló 2-3 mm de hueso por sobre el conducto dentario. Usó hueso autógeno cosechado del área del mentón más una red de titanio, con lo cual logró que hubiera un espesor de  unos 7-8 mm. La transposición la hizo mediante osteotomía para obtener una ventana de acceso 4 mm por debajo de la cresta ósea a un lado de la mandíbula. Colocó dos implantes cilíndricos con hidroxiapatita como cubierta y completó alrededor de ellos con hueso de la ventana particulado antes de colocarlo.

Cóctel regenerador…  
Los belgas Philippart P, Daubie V y Pochet R. (Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 abr;20(2):274) confeccionaron un cóctel para levantar el piso del seno maxilar en 3 pacientes; bueno, más bien 5 a 10 ml de una pasta de hueso autólogo, xenoinjerto inorgánico de hueso bovino, plasma rico en plaquetas y factor recombinante de tejido humano. A los 6.10 meses, extrajeron núcleos de hueso para la fijación del implante y los analizaron. Hallaron un alto grado de integración del xenoinjerto y regeneración de hueso natural. Ambos estaban colonizados por osteocitos y rodeados por osteoblastos. Consideraron que podía ser seguro el xenoinjerto dentro de la pasta de hueso cosechado. El levantamiento de seno fue exitoso a los 6 meses y más cuando se utilizó el PRP y el factor recombinante.

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                                                 junio 2005  

Sulfato de calcio…   Una mujer de 42 años mostraba un maxilar superior derecho edéntulo con un amplio defecto postexodóncico en la región canina. Sbordone L, et al (Implant Dent. 2005 mar;14(1):82) mezclaron sulfato de calcio con solución fisiológica estéril hasta darle consistencia de masilla y lo colocaron dentro del hueco alveolar e insertaron 4 implantes en el lado injertado. A los 6 meses tomaron una muestra para evaluación histológica. Confirmó la clínica, donde  se observó un relleno con hueso maduro recién formado, denso y reabsorción total del material injertado. Los implantes estaban exitosamente osteointegrados.

La implantación in vivo de genes …   con vector plásmico ha sido aplicada experimental y clínicamente, pero es un problema el bajo nivel de eficiencia, lo cual llevó a Kuroda S, et al (J Pharmacol Sci. 2005 feb;97(2):227) a especular con la combinación del vector con un precipitado de fosfato de calcio (CaP), que estabilizaría el ADN plásmico, y le mezclaron atelocolágeno tipo I bovino y lo codificaron resaltando con proteína fluorescente verde. Tras la incubación en solución fosfato-tamponada, la cantidad de ADN plásmico sobrante fue menor cuando ese ADN estaba combinado con CaP, que era estable en la digestión enzimática in vitro. Como lo reveló la más extensa fluorescencia bajo microscopio escaneador láser confocal, el trasplante subcutáneo o la inyección en la médula ósea de fémures de ratas mostró mayor eficiencia cuando al vector plásmico de ADN se le agregó precipitado de CaP, junto atelocolágeno, prueba de que es apropiada la fórmula de los AA  de colágeno/CaP/ADN para la transferencia de genes in vivo.

¿Con sobre…   …dentaduras en 2 o 4 implantes se está mejor en costo y eficiencia que con dentaduras simples? Para  Zitzmann NU, Sendi P y Marinello CP. (Int J Prosthodont. 2005 feb; 18(1): 20), desde un punto de vista crematístico suizofrancés fueron mejores las sobredentaduras en 2 implantes que en 4. Aunque en éstas se podía apreciar una mejora significativa en la capacidad masticatoria, los costos eran sustancialmente mayores.

702 implantes dentales …   fueron cargados inmediatamente funcionalmente (IIF = 253) o no (IINF = 135) y 314 controles. En cada grupo fracasaron 2 implantes. Los AA (Degidi M y Piattelli A. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 feb;20(1):99) deducen que en cuanto se cumpla con todos los requisitos previos, son predecibles ambas formas de cargar los implantes, tanto en desdentados totales como parciales. 

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                       mayo 2005  

Carga inmediata y no...   La utilización de implantes con cargas no funcionales en areas estéticamente muy sensibles, dice el griego A. T. Tsirlis (Implant Dent. 2005 mar;14(1):94), es recommendable sin reservas, si se dan los requisitos anatómicos, la buena estabilidad inicial y la ausencia de pérdidas óseas extensas. 

Es su apreciación después de haber tratado 43 pacientes en 2 años, a los que dividió en 2 grupos, uno con instalación inmediata del implante y el otro no. Aplicó RTG cuando existía fenestración o dehiscencia vestibulares, en 10 casos del 1er grupo y 3 del 2°. Ningún implante fracasó en osteointegrarse ni en estética. ¡Bien por Ulises! (Ulises es el nombre de mi primer nieto, acido el 2.3.05.)

Un buen apoyo...   A Sbordone L, et al (Implant Dent. 2005 mar;14(1):82) les fue muy bien con un caso de dehiscencia vestibular canina superior injertado con sulfato de calcio para colocar un implante. Por la clínica y el respaldo histológico de especímenes tomados del alveolo evaluaron los efectos biológicos del sulfato de calcio. Usaron sulfato de calcio, mezclado con solución fisiológica estéril con consistencia de masilla, bien encajado en el defecto. A los 3 meses, tomaron una muestra de la región y observaron el total relleno del área con hueso neoformado maduro, denso, mientras que el material injertado había sido reabsorbido por completo. Los implantes colocados se habían oseointegrado con éxito y la paciente pudo usar una prótesis sobre ellos.

Con una inclinación comprensible…   Graziani F, et al [que son de Pisa, Italia] informaron en Implant Dentistry (2005 mar;14(1):63) que los senos pueden ser aumentados con una cirugía apropiada y el uso de plasma enriquecido en plaquetas y fibrinógeno autólogo en forma de crioprecipitado preparados a partir de 300 ml de sangre (con un logro de concentración del 320% respecto del recuento inicial de plaquetas). A 6 pacientes les realizaron la cirugía sinusal con hueso endobucal, plasma y crioprecipitado. El estudio tomográfico indicó un aumento óseo promedio de 6,27 mm.

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                abril 2005

Nanomadres...   En el Journal Nanoscience & Nanotechnology, Catledge S. A, et al (2004 nov;4(8):986) comunicaron que habían células madres mesenquimáyicas, provenientes de medulla ósea humana, en un medio libre de suero sobre películas ceramometálicas (Ti-Cr-N) nanoestructuradas y discos de titanio plasma-nitritados, que fueron dejados ya sin cubrir, ya precubiertos con suero bovino fetal. Este recubrimiento previo de los discos con suero parece estimular la expansion de las células sobre el nitrido de titanio y los materials ceramometálicos en apenas 1 hora de incubación. Esto implica que ambos materiales pueden adsorber proteínas séricas en cantidades suficientes como para influir sobre la adhesion y extension celular para lograr una respuesta potencialmente mejorada de implantes ortopédicas o dentales. Este estgudio probaría una respuesta mejorada de las propiedades biológica y mecánica comparando con los materiales para implantes convencionales de escala micrónica de titanio o cromo-cobalto.

Les sobra un tornillo...    A los tornillos reabsorbibles de poli-l-lacturos ácido-poliglicólico ácido en injertos óseos de hueso autógeno para mentones, los estudiaron Matsumoto MA, et al (Clin Oral Implants Res. 2005 feb;16(1):112) en 7 pacientes con atrofia severa y los compararon histológicamente con los de titanio a los 4 meses. En los meta´licos, se pudo observar tejido óseo viable, sin reabsorción ni inflamación. En los reabsorbibles, se vio una capa gruesa de tejido conectivo fibroso, con pocas areas de reabsorción. Por lo tanto, no hay contraindicaciones para ninguno como medios de fijación, pero los reabsorbibles podrían interferir a los 4 meses con la secuencia del tratamiento con implantes dentarios endóseos.
 

Sin buscar roscas...   Los implantes de titanio se han constituido en un tratamiento de elección para los pacientes parcialmente edéntulos. El método más difundido requiere un doble tiempo quirúrgico y la colocación de prótesis dentales después de la fase de cicatrización a lños 3 a 6 meses en los cuales el paciente está sin dientes y con parte de los implantes sobraliente. La carga inmediata de los implantes estándar genera micromovimientos que inducen el fracaso del implante. Con nuevos diseños se podría contar con un anclaje inmediato en el hueso, se evitarían las fuerzas de cizalla y se permitiría el asentamiento precoz de prótesis. Hure et al realizaron experiencias en perros con 2 tipos de implantes: expansivos y autotrabados. A las 2 semanas les aplicaron prótesis de oro-paladio por 12 semanas. Ambos tipos estaban cubiertos por la misma canyidad de hueso, sin interposición de tejido fibroso. Los implantes autotrabados estaban asociados a un aumento en la estabilidad superior al de los expansivos.

Mejor las ásperas...   Franchi M, et al, en el ScientificWorld Journal. (2004 dic 14;4:1083), publicaron su estudio sobre la influencia de los diferentes tipos de superficies de implantes (titanio liso – TS; titanio con spray de plasma  - TS; titanio arenado – TA) sobre la osteogénesis periimplantaria y la morfología de estos tejidos tras períodos de cicatriuzación temprano (2 sem) y completo (3 meses). Los resultados obtenidos en animals mostraron a las 2 semanas un hueso trabecular que representabael tejido cicatricial calcificado, soporte de la fijación biológica temprana de los implantes. La observación de los espacios medulares periimplantarios, ricos en células indiferenciadas y vascularización, tanto a las 2 sem como a los 3 meses, reveló que favorecen el recambio biológico del hueso periimplantario temprano y del maduro. La morofología superficial influye fuertemente sobre la velocidad y la modalidad de la osteogéneses, como la morfología y la disposición de la faz ósea del implante. Cuando el implante está recién integrado, las superficies ásperas, sobre todo TA,  parecen favorecer el depósito óseo sobre la superficie metálica.

Tratamiento superficial...   A la superficie de los implantes dentales le han sido aplicado diversos tratamientos y Rodriguez-Rius D y Garcia-Saban FJ. (Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005 feb;10(1):58) compararon las características fisicoquímicas de los maquinados (a), grabados con ácido (b) y un tratamiento químico llamado Avantblast (c). La aspereza superficial con b y c fue superior a la de a. En el tratamiento con c fue menor el número de impurezas y mayor el espesor de la capa de óxido de titanio.

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                             febrero 2005

Mejorando los injertos óseos...   Rabie AB y Lu M. (Arch Oral Biol. 2004 dic;49(12):1025) se propusieron identificar la pauta de expresion del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en presencia del factor de crecimiento fibroblástico (bFGF) (cuya capacidad de mejorar la cicatrización de los injertos óseos alográficos ya difundieron), reconstituido en la matriz ósea intramembranosa desmineralizada (DBM-IM) durante esa cicatrización. Crearon 18 defectos de tamaño crítico (15 mm x 10 mm), bilaterales, en mandíbulas de conejos. Cada uno de 3 grupos de 6 defectos fueron injertados con hueso alógeno solo, con hueso alógeno y DBM-IM y con hueso alógeno y bFGF reconstituido en DBM-IM. El incremento (51,7%) en la expresión de VEGF mRNA fue acompañado por un incremento (492%) en la proteína VEGF inmunorreactiva en el injerto de hueso alógeno aumentado por bFGF reconstituido en DBM-IM. Observaron una correlación estrecha entre los niveles de producción de VEGF y la cantidad de hueso neoformado. Los resultados les mostraron que el bFGF reconstituido en DBM-IM reguló marcadamente hacia arriba la expresión de VEGF en el área injertada. El FGF básico aumenta la cicatrización de los injertos de hueso alógenos al reforzar la vascularización mediante la regulación hacia arriba del VEGF.

Madres confiables...   El hueso generado por ingeniería tisular e inyectable aporta a la regeneración en la oseointegración de los implantes dentarios, dicen Yamada Y et al (Clin Oral Implants Res. 2004 oct;15(5):589), que usaron células troncales mesenquimáticas (CMM) y plasma enriquecido en plaquetas (PEP). Extrajeron en perros dientes inferiores y dejaron cicatrizar 1 mes. Crearon defectos bilaterales con trépano. Les implantaron los siguientes injertos: (a) PEP; (b) CMM de perro y PEP; (c) hueso esponjoso particulado autógeno y médula  (HEPM) y (d) control (sin injerto). A los 2 meses les colocaron implantes y evaluaron el resultado 2 meses después. El grpo (b) tenía hueso maduro bien formado y neovascularización, comparando con los grupos (a), (c) y (d). El nivel del hueso marginal en torno de los implantes de los 3 grupos experimentales fue superior al del control. El volumen de contacto hueso-implante mostró diferencias significativas, como también la densidad ósea. Concluyeron que el uso de la mezcla CMM y PEP genera buenos resultados en la cantidad de contacto hueso e implante y en la densidad ósea comparando con el HEPM.

Mejora poco práctica...   Para elucidar la generación de estrés por contracción y la relajación en los composites, Lu H, Stansbury JW y Bowman CN. (Dent Mater. 2004 dic;20(10):979) idearon un sistema experimental capaz de dar en tiempo real, simultáneamente, los valores del estrés de contracción y la conversión de union doble en la misma muestra. Irradiaron especímenes de composite Bis-GMA/TEGDMA con relleno de barrio por 2, 3, 6, 10 y 60 segs. Los de 60 segs alcanzaron la conversión (67,9%) y el estrés de contracción (2,9%) más altos. Los fenómenos de relajación del estrés fueron observados solo antes de la vitrificación, aplicables solo a los especímenes curados solo 2 o 3 segs (que en los de 2, redondeó un 40%). Pero para alcanzar esto se requiere un tiempo de relajación posterior a la polimerización muy superior a los tiempos clínicos prácticos.

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                                     enero 2005

Ricos en plaquetas...   Los lectores conocen sin duda que el plasma enriquecido en plaquetas y los concentrados de plaquetas promueven la cicatrización ósea, pero los mecanismos subyacentes en el nivel cellular siguen poco conocidos. Esta área podría resultar iluminada de un estudio de los efectos de un lisado de plaquetas humanas (LP) sobre determinadas funciones de células óseas cultivadas. Así lo hicieron Soffer E et al (Clin Oral Implants Res. 2004 oct;15(5):581) y hallaron que la exposición al LP por poco tiempo (hasta 24 h) promueve mucho las funciones proliferativa y quimiotáctica de las células óseas, mientras que la exposición a largo plazo reduce la actividad específica de la fosfatasa alcalina y la formación mineral. Con esos datos se vería que los componentes solubles contenidos en el lisado pueden afectar el proceso de curación ósea mediante la modulación de distintas funciones celulares.

Ni quito ni pongo rey...

 Gracias Daniel por tu punctualizacion. Obviamente cada un es libre de poner y utilizar los implantes que mas le agradan, pero la historia es la historia y no se puede modificar ni jugar con ella.

Efectivamente despues de casi medio siglo de batalla entre la escuela italiana y la escuela sueca que en entretiempo ha colonizado todo el mundo, alfin los suecos se rinderon sobre toda la linea y ahora los conceptos de la Escuela italiana son los que todos tratan de segir,

Pero hay que concederle a la Dra Castellanos que seguramente no conocia la historia y se creia ingenuamente que fuese una gran novedad.

Apreciada Dra Graciela me permita de decirle que todo lo que el Dr. Malo hace ahora, nosotros Tramonte lo hacemos desde siempre.

Batallamos con los suecos, y todos los que segiron los suecos, en ´ muchas cosas:

1-la paralelisacion de los cuerpos implantarios.

Nosotros haciamos los implantes angulados proyectando un implante que para lograrlo mejor tenia la posibilidad de ser doblado y ellos siempre insistian sobre la necesidad de la paralelizacion intraosea, a parte de hacer de todo modo  despues muñones angulados sin ningun sentido de la contraddiccion.

Y ahora nos acuerdan la totale razon empezando a montar implantes angulados.

2-Carga inmediata. 

Tramonte diseno su implante especificamente para hacer carga inmediata y esto fue 45 anos atras. Branemark diseno su implante especificatamente para hacer carga diferida 38 anos atras, afirmando que la carga inmediata era anticientifica. Otra batalla epocal, otro triunfo, el mas grande, para Tramonte. Y ahora tratan de hacer carga inmediata con esto implante nacido para combatirla...

  3-Insercion sin colgajo- 

Siempre la escuela italiana trato de reducir la entidad de las intervenciones quirurgica hasta no levantar colgajos en  la mayoria de las intervenciones y siempre fue acusada de falta de rigor quirurgico y aproximacion. Ahora resulta que el colgajo ni ellos lo hacen, y aceptan otra derrota conceptual.

4-Otras cosas como el tallado en la boca del paciente, 

el implante monolitico, la toma de las impresiones directa y un largo etc. todos esos conceptos siempre fueron argumento de discusion ,  y descalificacion cientifica contra Tramonte, y ahora resulta que es la ultima novedad de la implantologia sumergida que ya no sabemos como llamar pasando en los ultimos anos de la sumersion de los implantes a la tecnica semisumergida y hasta los implantes emergente y la carga inmediata.

Bien raro el fenomeno por una implantologia que estaba tan averiguada cientificamente, que tenia tan soporte cientifico, tan avallo academico, tantas investigaciones y tanta bibliografia.

Y que, por supuesto, estaba totalmente cientifica y cierta de todas esas investigaciones por supuesto cientificas hasta el dia antes de cambiar totalmente idea por empezar a hacer lo

que siempre su enemigo de siempre:  

Tramonte.

Conectores no rígidos...   Durante 10 años, fueron seguidas 23 personas con 46 implantes entre forámenes mentonianos (implantes de tornillo sólido ITI, 12 mm largo, 4,1 mm diámetro). En 1989, se comenzó con un tratamiento con sobredentaduras que usaban conectores telescópicos no rígidos para su estabilización. Heckmann SM, et al (Clin Oral Implants Res. 2004 oct;15(5):560) evaluaron asimismo las correlaciones entre los parámetros radiográficos y los clínicos. Consideraron el índice de placa modificado (IPM), el ritmo de flujo del líquido sulcular (RFLS), el índice de sangrado del surco modificado (ISSM), la profundidad de sondaje (PS), la distancia entre el carnes coronario del implante al borde coronario de la mucosa periimplantaria (DMI), el nivel de inserción (NI), el ancho de la mucosa queratinizada (MQ), los valores de Periotest (VP) y la función de la prótesis. En las radiografías, consideraron la distancia entre el hombro del implante y el primer contacto cresta ósea-implante (1CI) y la pérdida de hueso horizontal (PHH) en mm. Todo considerado, a los 10 años estimaron que los conectores telescópicos no rígidos sobre dos implantes interforaminales parecen constituir un tratamiento eficiente y efectivo a largo plazo en las mandíbulas edéntulas sevceramente reabsorbidas. Al paciente geriátrico en particular, este concepto puede proporcionarle ventajas en términos de manejo, limpieza y satisfacción a largo plazo.

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                                                   diciembre 2004

Un tratamiento ácido…   Se han propuesto diversas modificaciones de la superficie de los implantes para lograr mayor y mejor aposición ósea, y ahora varios AA (Buser D, et al J Dent Res. 2004 Jul;83(7):529) proponen que la superficie de titanio que la superficie arenada del implante sea grabada con ácido y después sumergida en solución de ClNa isotónica para evitar la contaminación con moléculas de la atmósfera. De las pruebas realizadas concluyeron que en efecto el tratamiento químico refuerza la aposición ósea.

Apurados y demorados…   Schropp L, et al (Clin. Oral Impl. Res 2004 ag;15(4):498) indagaron la mayor o menor satisfacción de 46 pacientes a los cuales les fueron colocados implantes de dientes únicos con reposición dentaria inmediata temprana o demorada. Colocaron 23 implantes en un promedio de 10 días después de la extracción y otros 23 a los 3 meses. La opinión sobre la cirugía no difirió significativamente entre un sistema y otro. En general, hubo preferencia por el grupo inmediato y, concretamente, por el aspecto logrado. El 90% quedó muy satisfecho con la corona colocada.

Cemented or screwed?…   Heckmann SM, et al (Clin. Oral Impl. Res 2004 ag;15(4):466) investigaron si en verdad las supraestructuras pasivas deseables eran un requisito para el éxito. Evaluaron la generación de tensiones por prótesis parciales fijas (PPF) sobre implantes, de 3 unidades, sobre el hueso circundante. Sobre un modelo que reproducía las condiciones reales y permitía las mediciones, colocaron dos implantes ITI y, en su adyacencia, medidores de la tensión, con los que midieron la tensión generada durante el fraguado de los puentes cementados y durante el atornillado. Ninguno de los puentes investigados mostró un calce realmente pasivo; un 50% de las tensiones se debió a la toma de impresión y modelo; el otro 50%, a inexactitudes de laboratorio. No se observaron diferencias entre dos técnicas de impresión en cuanto a precisión. Cementados y atornillados dieron iguales niveles elevados de estrés. En el caso de las PPF atornilladas, dieron el mismo resultado las cofias plásticas desechables que los colados de moldes de cera sobre componentes premaquinados. La adhesión de puentes a cilindros de oro directamente sobre los implantes reduce significativamente las tensiones generadas.

Para cubrirte mejor…   Stavropoulos F, et al (Clin. Oral Impl. Res. 2004 ag;15(4):435) compararon una nueva membrana reabsorbible (Gore Resolut Adapt Regenerative Membrane, i.e. 67% glucólido (G), 33% carbonato de trimetileno (CTM)) con Bio-Gide) con membranas de colágeno. Concluyeron que la membrana G-CTM protegía el defecto rellenado con hueso congelado desmineralizado con producción de más regeneración ósea que la membrana colágena o el control (sin membrana). Además, los controles sin membrana mostraban una notable deformación del hueso regenerado por colapso del periostio de recubrimiento.

No sobran las dentaduras... Meijer HJ, et al (Clin Oral Implants Res. 2004 ag;15(4):421) evaluaron 10 años de uso de sobredentaduras inferiores retenidas por dos implantes IMZ (29) o por dos Bränemark (32). Se perdieron 4 IMZ y 9 Br. Muchos experimentaron revisiones y adecuaciones de los ataches, de las bases, a causa de fracturas protéticas. Concluyeron que tras 10 años las sobredentaduras con ambos tipos de implantes están en buen funcionamiento, sin indicios desfavorables clínicos o radiográficos.

Brevísima 7. Los pacientes tratados con implantes en una sola etapa mostraron un alto nivel de supervivencia y bajo de complicaciones. A. B. Carr et al J Ev Based Dent Pract 2004;2(4):140

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                                      noviembre 2004

Mejor con bolas o una buena barra…   En los mismos pacientes que habían sido dotados de 2 implantes mandibulares, se colocaron sobredentaduras retenidas con imanes, bolas o barras. Con las 3 supraestructuras la eficiencia masticatoria mejoró, con algunas diferencias a favor de las bolas y de la barra, con el consiguiente menor tamaño de las partículas de comida ingeridas (Van Kampen FM, et al J Dent Res. 2004 sep;83(9):708).

Un desvío útil…   Tuvieron la curiosa idea (o idea de curiosos) O'Sullivan D, Sennerby L y Meredith N. (Clin. Oral Impl. Res 2004 ag;15(4):474) de ver si 1 o 2 grados de desvío del paralelismo de los lados de los implantes oseointegrados (6 mm largo x 4 mm ancho) daba mejores resultados que los estándar de Bränemark. Encontraron que un grado (no más) de conicidad generaba una mejor estabilidad primaria, que no notaron que el diseño no paralelo causara reacciones óseas negativas y que todos los implantes mostraron mayor estabilidad durante el período de cicatrización.

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                                            octubre 2004

Una cargada inmediata…   El momento idóneo para someter a carga los implantes dentarios depende del tiempo que tarde en producirse la osteointegración de las fijaciones. En este período de demora puede influir el tipo de implante, la superficie, la calidad del hueso, los injertos óseos usados y otros, como la salud general del paciente.

En 1977, para Bränemark y cols el fin de la colocación de implantes era la obtención de un buen soporte para la prótesis. Para conseguir la osteointegración había que dejar los implantes libres de carga durante un periodo de 3 a 6 meses. Y en 1979, Lederman fue pionero en introducir la carga inmediata mediante la utilización de la superficie TPS (superficie chorreada con plasma de titanio). Múltiples trabajos posteriores revisados por los AA, les permitieron sacar las siguientes  conclusiones:

* Los resultados obtenidos tienden a ser más favorables para los implantes que se cargan tras un periodo de osteointegración, si bien la diferencia de éxito entre los implantes sometidos a carga inmediata y retardada no es estadísticamente significativa.

* El único parámetro que parece influir en el éxito de la carga inmediata es la calidad de hueso, aconsejándose que esta sea de tipo II (Lekholm y Zarb, 1985). Ni la longitud, ni la localización, ni el antagonista de los implantes tienen una influencia significativa.

* Considerando la calidad del hueso, la superficie del implante, la bicorticalidad y la estabilidad primaria del implante, podemos optar en algunos casos por la carga inmediata. (Francisco J. Herrera Briones, MN Romero Olid, Manuel Vallecillo Capilla [Med. oral v.9 n.1, ene.-feb. 2004)])

Siguen las cargadas...   Las inmediatas fueron el objeto deAparicio Magallón C, Lundgren AK y Rangert en su trabajo de revisión (RCOE 2002;7(1):75). Señalarán la labor de varios autores desde 1990, cuando Schnitman y cols publicaron su primer trabajo de función inmediata, y que en 1999, lo hicieron Brånemark y col que dieron sus resultados preliminares dentro de ese concepto de la función inmediata: restauración protésica en horas. Conceptualmente, función inmediata por excelencia, «dientes en el día». Pero ellos comienzan por la terminología.

Distinguen (1) implantes en una fase de implantes en dos fases, sumergidos los segundos para después reabrir en otra fase y colocar el pilar transmucoso, con un total hasta la terminación de 4 a 8 meses. Varios autores han utilizado después implantes no sumergidos y períodos de curación ósea de 3 a 6 meses de duración, en lugares con una calidad de hueso tipo 2 de la clasificación de Leckholm y Zarb. Utilizan «implantes en una sola fase quirúrgica», roscados con un cuello liso a modo de pilar transmucoso o implantes y su pilar en la misma cirugía, «implantes no sumergidos». Se ha afirmado que con un solo tiempo quirúrgico se reduce la pérdida inicial de hueso marginal, pero la reabsorción periimplantaria intermentoniana una vez aplicada la carga, es igual a la obtenida con la técnica en dos tiempos. 

(2) Durante el tiempo de curación ósea, los implantes o implantes más pilares colocados en una fase pueden estar sujetos a diferentes grados de carga masticatoria. Aquellos implantes que se colocan entre dientes naturales y se proveen de un pilar corto, habitualmente no reciben carga masticatoria ­«no carga»­ durante el período de cicatrización. Lo mismo vala para aquellos implantes/pilares que se colocan en tramos desdentados de gran dimensión vertical, sin utilizar prótesis provisional o con la provisional dentosoportada sin contacto del implante/pilar subyacente con el diente antagonista. 

En otras situaciones, el implante/pilar, bien por su localización o por ser provisto de una prótesis transitoria en infraoclusión reciben una carga inferior a la que se considera normal, se habla de «carga no funcional». Dependiendo de factores tales como el patrón neuromuscular del paciente, la altura emergente sobre el nivel óseo del implante/pilar, el tipo de alimentación utilizado durante las primeras semanas, el correcto alivio de la prótesis transicional en la zona correspondiente a los implantes/pilares y la utilización de materiales resilientes entre la prótesis y los implantes/pilares, está generalmente aceptado clasificar como no funcional la carga que reciben los implantes en una sola fase. 

«Carga funcional» es la que recibe una prótesis en contacto oclusal completo y que transmite directamente sobre el implante/pilar. Dado que la mayoría de los implantes en una fase no tienen carga funcional, se considera que el término “implante en una fase” no es sinónimo de “función inmediata”.

(3) “Estabilidad primaria” señala la ausencia de movimiento de un implante tras su inserción quirúrgica. La estabilidad primaria está directamente relacionada con el éxito del implante y está determinada por la calidad y cantidad del hueso utilizado, la técnica quirúrgica y el diseño del implante. Es importante recordar que un exceso de compresión sobre el tejido óseo a la hora de colocar el implante mejora la estabilidad primaria, pero es posible que produzca necrosis del hueso denso, aunque probablemente no en huesos blandos y altamente vascularizados. 

”Estabilidad secundaria” es la que se produce después de la curación ósea. Es un factor crítico para asegurar aposición ósea periimplantaria predecible. Parece que micro-movimientos por encima de un cierto margen (100-150 nm) pueden impedir una íntima aposición ósea, estabilidad secundaria, y conducen a la fibro-encapsulación del implante. La literatura subraya la importancia de la técnica quirúrgica y del diseño del implante como factores clave en el logro de estabilidad primaria en huesos de calidad 4; una vez conseguida ésta, la curación y remodelación del hueso esponjoso es superior a la que se da en huesos muy corticalizados.
Carga funcional (función): clásica, inmediata, temprana y retrasada. 

En un sentido estricto, llamamos «función inmediata» a la que se produce dentro de las 48 horas siguientes a la inserción del implante. Llamaremos «función temprana» a aquella carga funcional que se produce durante las dos primeras semanas. Podemos considerar la osteointegración como la secuencia de reparación de la fractura ósea, A-R-F (activación, reabsorción y remodelado). La activación de A ocurre inmediatamente tras la implantación, la de R en días/semanas, diferentes en huesos con diferentes densidades. La redistribución de la carga que se produce en la función inmediata o temprana puede contrarrestar la fase integrante manteniendo de ese modo la estabilidad del implante durante el período de curación. Dado que la carga es funcional utilizaremos el término «función inmediata» para mayor precisión que con el común carga inmediata. 

Llamaremos «carga retrasada» o mejor «función retrasada», a la carga funcional que se aplica tras las dos primeras semanas de la colocación de los implantes, antes de completar la aposición ósea periimplantaria. La función retrasada es potencialmente peligrosa porque se ejerce en un momento donde el hueso periimplantado tiene una rigidez menor.

N de la R. Véase en practiquísimas la aplicación práctica en la clínica de estos conceptos.

"Sandwich" …   La técnica de incrementación ósea en emparedado (o bocadillo, o sandwich), para corregir deficiencias y defectos en torno de implantes dentales, que Wang HL, Misch C y Neiva RF. (Int J Periodontics Restorative Dent. 2004 Jun;24(3):232) describen paso por paso en la combinación de autoinjerto, DFDBA, hidroxiapatita y membrana colágena, sumando sus respectivas cualidades, merece ser examinada en detalle en razón del éxito que tuvieron en el tratamiento de 5 dehiscencias de un promedio de 10,5 mm. A los 6 meses, el recubrimiento era total.

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                                 septiembre 2004

¿De qué zirconio me sigues hablando?...   Los bordes metálicos de una corona expuestos en un caso de coronas de PFSM pueden constituir un problema estético. Por ello, se procura resolverlo con coronas de cerámica pura, para dientes y para implantes. Además, el color gris del titanio puede disminuir el aspecto de toda una reconstrucción en casos de tejido periimplantar delgado o de retracción. De ahí que - dicen Kohal RJ, Klaus G. (Int J Periodontics Restorative Dent. 2004 abr; 24(2):147) - para mejorar se estén desarrollando sistemas de implantes íntegros de material de color dentario, biopcompatibles y capaces de soportar las fuerzas masticatorias, como el zirconio. Los AA usaron un sistema así para remplazar un solo diente.

Agarrate (=cógete) como puedas...   Cuando el maxilar es escaso, hasta los santos desconfían y usan el cigoma para colocar sus implantes. Malevez C, Abarca M et al. (Clin Oral Impl Res 2004; 15: 18) lo recomiendan con maxilares severamente reabsorbidos. La morbilidad hallada a veces con técnicas de injertos óseos o de aumento plantea la alternativa. Los AA proveyeron a 55 pacientes 103 de estos implantes junto con 194 estándar en el sector anterior. Tras la colocación de prótesis fijas, se perdieron 16 implantes corrientes en 7 pacientes, 3 de los cuales debieron usar removibles. No se perdió ninguno de los implantes cigomáticos. Siguieron 34 casos por más de 2 años.

El baile no gusta...   Durante 10 años, Meijer HJ, Raghoebar GM y Van 't Hof MA. (Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 dic;18(6):879) se dedicaron a evaluar pacientes con 61 sobredentaduras retenidas por implantes (SRI) con 60 completas convencionales también inferiores (CC). De éstos, 24 optaron por las SRI. Los pacientes con SRI al año manifestaron su satisfacción superior a quienes portaban CC. La supervivencia a los 10 años fue elevada (93%).

Endóseos y hemorragias...   Kalpidis CD y Setayesh RM. (J Periodontol. 2004 may;75(5):631) comentan que, aun cuando la colocación de implantes endóseos era considerada un procedimiento quirúrgico seguro, alguna vez había habido una rara complicación fatal por obstrucción de las vías aéreas consecutiva a hemorragia severa en el piso de la boca. La hemorragia masiva interna en la región altamente vascularizada del piso de la boca es el resultado de la lesión arterial por la instrumentación, generalmente por perforación de la lámina cortical lingual. Según el caso, la hemorragia puede comenzar inmediatamente o con alguna demora. La expansión progresiva del hematoma hacia lingual, sublingual, submandibular y submentoniano tiende a desplazar la lengua y el piso de la boca hasta obstruir las vías aéreas. Como esta acción puede ser muy rápida, se requiere con máxima prioridad un inmediato despeje del paso del aire. Los AA pudieron lograrlo sin consecuencias. Casi siempre se debe proceder, quirúrgicamente, a una cirugía para ligar los vasos sangrantes y evacuar el hematoma. Antes, durante y después de la intervención implantológica, se deben tomar medidas preventivas y de precaución, tomando bien en cuenta la anatomía arterial fina, la evaluación clínica, radiográfica y tomográfica de la morfología ósea, la angulación y longitud de los implantes y el momento de la eventual hemorragia.

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                                     agosto 2004

Cargados, a la fecha...   Los Dres. Francisco J. Herrera Briones, MN Romero Olid y Manuel Vallecillo Capilla efectuaron una revisión bibliográfica para proporcionarnos una puesta al día sobre implantes de carga inmediata.  Tras la revisión que posteriormente resumimos, las siguientes son sus

 CONCLUSIONES

·      En los estudios revisados los resultados obtenidos tienden a ser más favorables para los implantes que se cargan tras un periodo de osteointegración, si bien la diferencia de éxito entre los implantes sometidos a carga inmediata y retardada no es estadísticamente significativa.

·      El único parámetro que parece influir en el éxito de la carga inmediata es la calidad de hueso, aconsejándose que esta sea de tipo II (Lekholm y Zarb, 1985). Ni la longitud, ni la localización, ni el antagonista de los implantes tienen una influencia significativa.

·      Considerando la calidad del hueso, la superficie del implante, la bicorticalidad y la estabilidad primaria del implante, podemos optar en algunos casos por la opción de la carga inmediata en implantología.

Lederman, en 1979, fue pionero de la carga inmediata mediante la utilización de la superficie TPS (superficie chorreada con plasma de titanio). En un seguimiento a 81 meses de 476 implantes en 138 pacientes, la supervivencia fue del 91.2%. Se extrajeron 42 implantes, ocurridas la mayoría de estas pérdidas durante el primer año (34 implantes de los 42 que se perdieron, el 81% de los fracasos).

A partir de los trabajos pioneros, se fueron realizando diversos estudios con diferentes tasas de éxito a largo plazo En 1983 Schroeder y cols. colocaron 53 implantes ITI con superficie TPS. Tras un seguimiento de 48 meses, obtuvieron un éxito del 98.1%. Al mismo tiempo, colocaron 4 implantes ITI® cilíndricos en tres pacientes, que fueron sometidos a carga inmediata, tras 17 meses de seguimiento no hubo ninguna pérdida.

Babbush y cols (1986) utilizaron implantes de superficies TPS en la zona anterior mandibular cargando los implantes en un periodo de 2 a 3 días, obteniendo un éxito del 96.1%

Schnitman y cols (1990) obtuvieron peores resultados en carga inmediata que en carga retardada utilizando implantes Bränemark® (Nobel Biocare AB, Goteborg, Suecia). Concluyeron que la calidad del hueso es más importante que la longitud de los implantes en la determinación de la supervivencia, coincidiendo con otros AA.

Lum y cols (1991) en los implantes de titanio sometidos a carga inmediata observaron la formación de fibras de tejido conectivo alrededor del implante, lo cual nos llevaría a pensar más en una fibrointegración. En los implantes cubiertos con HA se observó osteointegración tanto en los sometidos a carga inmediata como retardada.

Con distintas superficies, Dietrich y cols.(1993) compararon carga inmediata y retardada con implantes TPS cargados de forma inmediata e implantes IMZ cargados en una segunda fase. Tras 6 meses el éxito fue similar para ambos tipos de superficies; a los 5 años el éxito para los TPS fue del 86.3% frente al 94.6% para los IMZ.

Akagawa y cols (1993) no encontraron diferencias clínicas claras entre los implantes de zirconio sometidos a carga precoz y sin carga.

Salama y cols. (1994) utilizaron implantes 3i y Bränemark sometidos a carga inmediata y retardada indistintamente. No encontraron diferencias de éxito entre los dos tipos carga.

Chiapasco y cols (1997) no encontraron relación entre la pérdida de implantes y el tipo de fijación que se colocó, con una muestra muy amplia y de variedad de implantes.

De la misma forma Tarnow y cols (1997) utilizaron implantes de carga inmediata con restauraciones provisionales, de. distintos tipos de sistemas TPS, ITI tipo F, NLS, Ha-Ti, Bränemark, 3i, Astra y concluyeron que la carga inmediata puede ser una opción viable de tratamiento.

Por el contrario Balshi y Wolfinger (1997) sugieren que la carga prematura de los implantes puede afectar negativamente la supervivencia. No encontraron relación entre cantidad de hueso, localización de los implantes o el tipo de antagonista con la pérdida de los implantes, sin embargo, si encontraron relación con la calidad de hueso ya que no se perdió ningún implante en el hueso tipo II, según la clasificación de Lekholm y Zarb.

Piattelli y cols (1997) estudiaron la aposición de hueso sobre el implante y hallaron una zona favorable de contacto hueso-implante (60-70% de contacto de hueso) tanto para los implantes sometidos a carga inmediata como retardada.

Henry y cols (1997) observaron en galgos que implantes mecanizados sometidos a carga inmediata tuvieron una buena evolución clínica y radiológica, sin ninguna pérdida.

Klokkevold y cols (1997) hallaron mejores resultados con la superficie de los implantes Osseotite‚ (de grabado ácido con los 3 últimos milímetros mecanizados)que con la mecanizada.

Buser y cols (1998) compararon la superficie SLA y la Osseotite‚ en cerdos enanos. Los resultados fueron significativamente mayores para los SLA que para los Osseotite.

Collaert y Bruyn (1998) colocaron 170 implantes sometidos a carga inmediata y 70 a retardada. La carga inmediata fue la que menos éxito tuvo.

Lederman y cols (1998) demostraron la aposición directa de hueso en el 70-80% de la superficie de implantes de titanio chorreados con plasma sometidos a carga inmediata

Nicolopoulus (1999) no halló diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de carga inmediata y retardada, aunque el éxito fue mayor en este último.

Scortecci (1999) prueba la carga inmediata en implantes con anclaje bicortical. La bicorticalidad y la colocación de una prótesis rígida permitiría cargar los implantes de forma inmediata, con un resultado predecible.

Zubery y cols (1999) obtienen éxito en los implantes de carga inmediata. (Implantes Modulares Transicionales), de titanio puro, para soportar prótesis provisionales. El éxito de los implantes depende especialmente de la calidad del hueso y del control de la carga durante los primeros.

Randow y cols (1999) con Bränemark y con anclaje bicortical, obtuvieron iguales resultados de éxito para carga inmediata como retardada.

Horiuchi y cols (2000) estudiaron los Bränemark sometidos a carga inmediata y sugieren que es tan predecible como la retardada en la colocación de sobredentaduras en ambos maxilares.

Para Calvo y cols (2000), biomecánicamente los implantes de carga inmediata deben ser estables y resistentes a los macromovimientos para asegurar una buena osteointegración.

Gatti y cols (2000), con implantes ITI demostraron que el éxito de la carga inmediata en implantes mandibulares es similar al obtenido en carga retardada.

En fin, Jo y cols. (32) (2001), como buena partede los AA vistos,concluyen que el principal factor que influye en el éxito de la carga inmediata es la estabilidad primaria de los implantes en el momento de ser cargados.  

Anclados en Córdoba…    Un par de argentinos cordobeses, Svetlize CA y Fernández Bodereau E (h) compararon sistemas de anclaje con 2 o 4 implantes de sobredentaduras resilientes y no resilientes (Quintessence Int. 2004 jun;35(6):443).  Obtuvieron la mayor retención con barras maquinadas y la peor con los anclajes magnéticos; mientras en segundo lugar ubicaron a las retenciones en bola (como O-Ring) y en botones (como Zeka), así como la barra colada, tipo Dolder.

Puentes colgantes…   C. M.Becker procuró determinar cuál es el éxito real a largo plazo de las prótesis fijas a extensión (PFAE) sobre implantes.(Quintessence Int. 2004 jun;35(6):437) y comprobó tras 10 años (usando ITI en maxilar superior) que los resultados obtenidos con las efectuadas sobre dientes naturales no son aplicables directamente a las sostenidas por implantes. De 115 implantes en 36 pacientes, ninguno se fracturó, no hubo recesión de tejidos duros o blandos y estaban en buen funcionamiento las 60 PFAE realizadas. Concluyó que se logra el éxito con (1) implantes de superficie áspera de 4,1 mm o más; (2) diseño implante/pilar que reduzca las partes móviles y también la proporción implante-corona, y (3) cementación de las prótesis que elimine la necesidad de tornillos oclusales.

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                          julio 2004

Implantes impolutos…   Es corriente que después de la primera fase quirúrgica implantológica se produzca la contaminación delos espacios internos del implante. La aplicación de clorhexidina al O,2% en la segunda fasequirúrgica inhibe el desarrollo o la incorporación de microorganismos, efecto que se mantiene hasta 4, 5 y 6 semanas después (Groenendijk E, et al Clin Oral Implants Res. 2004 abr;15(2):174).
 

Cortos son buenos…   El uso predecible de implantes cortos para sostener coronas aisladas y pequeños puentes de 2-4 unidades sostenidos por 2-3 implantes permite (1) restringir la necesidad de procedimientos prequirúrgicos sofisticados y costosos destinados a determinar con precisión la altura del hueso; (2) colocar restauraciones orientadas protéticamente en vez de quirúrgicamente; (3) reducir la gama de indicaciones para procedimientos invasores extensos como levantamiento de seno e injertos óseos; (4) facilitar la cirugía, no dirigida a ubicar implantes largos, y (5) evitar la alteración de las sensaciones. Todo lo cual facilita y multiplica el uso de implantes. Esto es lo que concluyeron Nedir R, et al (Clin Oral Implants Res. 2004 abr;15(2):150) después de observar los resultados de 7 años de colocación de 528 implantes ITI con plasma y con arenados y grabados, cargados por lo menos un año, en 236 pacientes. La longitud promedio de los implantes era apenas inferior a los 10 mm De los pocos fracasos, el número de fallas no fue superior en los más cortos.
 

Con impermeables o no…   Dado que permitiría la penetración de células mesenquimáticas indiferenciadas desde los tejidos blandos circundantes, si se emplea una membrana de Teflon permeable a esas células, ¿pueden mejorar los resultados obtenidos con las técnicas de regeneración tisular guiada (RTG) más matriz ósea desmineralizada (MOD)? Esto es lo que contestaron Mardas N, et al (Clin Oral Implants Res. 2003 dic;14(6):812) al afirmar que no encontraron diferencias estadísticamente significativas con el uso de membranas no permeables.

Lorelei…   No sé qué pueda significar  que yo tan contento esté de que una universidad de Dusseldorff tenga nombre de poeta –Heinrich Heine- y de que su Departamento de Cirugía Bucal, por intermedio de los Dres. Schwarz F, et al (Clin Oral Investig. 2004 Abr 2), haya investigado los efectos de un derivado proteínico de la matriz adamantina sobre la adhesión, proliferación y viabilidad de osteoblastos hu,anos a implantes de titanio. Sólo sé que no sirvió de nada, salvo cuando se incrementó la concentración del derivado proteínico a 200 microgramos por mililitro

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               junio 2004

Abrochadas…   Los norteamericanos estiman que un tercio de los mayores de 65 años están totalmente desdentados. Doundoulakis J.H, et al investigaron si quienes tienen  problemas con el uso de la prótesis inferior podrían mejorar con implantes que la retengan. De su revisión de la literatura, concluyeron que el éxito de los implantes colocados por delante del agujero mentoniano superaba el 95% con un alto grado de satisfacción de parte de los usuarios.

Cuatro de una vez…   Hori M, et al (J Oral Sci. 2003 Dec;45(4):227) describen un caso de implantes curioso porque usaron cuatro injertos óseos diferentes con la misma mujer (66 años), para reparar: en el maxilar superior, un área anterior deficiente y una pequeña deficiencia del lado derecho molar, y, en el maxilar inferior, defectos en ambas zonas molares, donde las extracciones se efectuaron en dientes con avanzada enfermedad periodontal. En el reborde anterosuperior colocaron injertos de hueso ilíaco, en tanto que en el área posterior hueso sinusal para implantes largos. En la mandíbula, emplearon huesto corticoesponjoso. Los implantes usados eran Brånemark.

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                                                                               abril 2004 

El increíblemente largo matrimonio del implante con la mandíbula…   Y. Miyashita y varios colegas japoneses (Bull Tokyo Dent Coll. 2003 Ag; 44(3): 169) revisaron 365 casos de implantes que incluyeron 1444 implantes colocados hacía menos de 1 año, entre 1 y  3 años, entre 3 y 5, entre 5 y 7, entre 7 y 10, y más de 10 años y calcularon la supervivencia en cada fase. La permanencia funcional en los casos maxilares se redujo del 91% en menos de un año al 87% después de 10 años; en los mandibulares fue de alrededor del 99% en todos los períodos. La necesidad de extracción fue del 23% en los casos superiores (sibre todo en menos de un año) y del 6% en los inferiores.

Un par de senos...   Las partículas de hueso desproteinizado de reabsorción lenta contribuyen a la estabilidad de la elevación del piso del seno maxilar al inhibir la reabsorción del hueso (en conejos, que después donaron sus patitas para hacer amuletos). Se les practicaron los levantamientos colocando en el grupo control coágulos sanguíneos y el hueso en los experimentales. Las diferencias fueron significativas (Xu H, et al Clin Oral Implants Res. 2004 Feb; 15(1): 126).

Un par de rebordes...  Chiapasco M, et al (Clin Oral Implants Res. 2004 Feb; 15(1):82) compararon el uso de de la regeneración ósea guiada (RGO) y la osteogénesis por distracción vertical en cuanto a su capacidad para corregir rebordes alveolares mandibulares con deficiencia vertical y su capacidad para conservar la ganancia ósea obtenida antes y después de la colocación de implantes. Concluyeron que si bien ambas técnicas pueden mejorar el déficit óseo vertical, la distracción para ser más predecible en el pronóstico a largo plazo. La supervivencia de los implantes y las condiciones periimplantares no parecieron diferir significativamente, pese a algunos éxitos más observados en el grupo con distracción.

Más senos…   Los senos de este caso fueron tratados sucesivamente con dos materiales de hidroxiapatita distintos. Al primero, insuficiente, realizado con Bio-Oss le siguió un procedimiento adicional a los 4 años con Algipore. Aquél, sustituto óeso anorgánico bovino, éste, derivado de algas y poroso. Ambos no dieron muestras de remodelado óseo después de 4,5 años; pero las partículas de Algipore dieron muestras de remodelado por reabsorción local y remplazo parcial con hueso neoformado en alrededor de 6 meses Ewers R, et al (Clin Oral Implants Res. 2004 Feb; 15(1): 96).

Más rebordes…   El uso de injerto óseo autógeno con red de titanio para aumentar verticalmente los rebordes superiores e inferiores, les permitió a Roccuzzo M, et al (Clin Oral Implants Res. 2004 Feb; 15(1): 73) concluir que es posible rehabilitar con éxito pacientes con atrofias severas de los rebordes mediante prótesis implantosoportadas 6-7 meses después de la primera cirugía. El hueso autógeno fue cosechado de la rama ascendente o de la sínfisis mentoniana y asegurado con tornillos de titanio. Añadieron hueso particulado y una micro-red titánica para estabilizar y proteger el injerto. Los implantes fueron insertados 2-3 meses después.

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                                                           febrero 2004

1 =  2…    El empleo de implantes de titanio con hexágono externo es algo aceptado, pero lo que Juan C. Ibañez, Marcelo J. Tahhan y Juan A. Zamar buscaron fue comparar el éxito con las cirugías en dos etapas (protocolo convencional) frente a las cirugías en una etapa con implantes de titanio con hexágono externo y superficie con doble grabado ácido. Estudiaron 654 implantes de este tipo en 195 pacientes, seguidos durante 3 años. Fueron 338 en dos etapas. Concluyeron que se puede elegir el método más conveniente para cada caso pues ambos métodos dieron proporción similar de éxitos. (J Periodontol 2003;74:1)

Penetración riesgosa…   Si se penetra la cortical mandibular durante la cirugía implantológica se pueden dañar 3 arterias importantes con riesgo de vida. Para reducir la probabilidad de angulaciones laterales y perforaciones corticales, debiera pensarse en implantes de menos de 14 mm y tener bien presente el curso de las arterias dentaria inferior, facial y lingual y sus ramas. El manejo de una hemorragia de la facial o la lingual puede requerir abordaje extrabucal para ligarlas, por las anastomosis con las arterias sublingual, submentoniana y milohioidea. Se podrían comprometer las vías aéreas. Este artículo de Flanagan D. (J Oral Implantol. 2003;29(4):165) se extiende en técnicas para frenar el sangrado y para una traqueotomía de urgencia.

Sin protocolos…   Klinge B, Gustafsson A y Berglundh T. (A systematic review of the effect of anti-infective therapy in the treatment of peri-implantitis. J Clin Periodontol 2002; 29(Suppl. 3):S213) efectuaron una selección de estudios en seres humanos con diagnóstico de periimplantitis e incluyeron los efectuados en animales con igual problema. Revisó Ricardo Palmier Teles, para Evidence-Based Dentistry 2003, (4), # 4, p 85, y la conclusión fue que hay varias estrategias eficaces antiinfecciosas, pero no hay evidencia suficiente para establecer un protocolo. Hacen falta estudios controlados aleatorios, con más casos y períodos más prolongados.

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                                                             noviembre 2003

Mejor hueso 1...   La colocación de distintos materiales de injerto y/o de membranas oclusivas para cubrir la entrada del alveolo de la extracción son técnicas destinadas a reducir o evitar la reabsorción del reborde alveolar. Esto ha sido cuestionado por haberse encontrado partículas del material en los alveolos 6-9 meses después de la inserción. Podría ser más conveniente la colocación de un material biorreabsorbible, como esponja poli-láctida-poliglicólida si fuera superior a la formación del coágulo normalmente. Serino G, et al (Clin Oral Implants Res. 2003 oct;14(5):651) no sólo comprobaron la menor reabsorción, sino ad emás que la calidad del hueso formado resultó óptima para la inserción de implantes. No pudieron identificar partículas del material insertado en ninguna biopsia.

Mejor hueso 2...   El trauma quirúrgico causado por la colocación de implantes en maxilares superiores aumentó significativamente la densidad ósea en los lugares implantados; pero no la afectó en manera alguna una intervención quirúrgica efectuada en el lugar 4 semanas antes de la implantación (Slotte C, et al Clin Oral Implants Res. 2003 Oct;14(5):528).

Mejor hueso 3...   De Kok IJ, et al  Clin Oral Implants Res. 2003 ag;14(4):481) evaluaron la regeneración ósea alveolar sobre la base de células mesenquimáticas madres (CMM), cargadas en matrices de hidroxiapatita/trifosfato de calcio (HA/TFC), sobre un modelo de defecto del reborde alveolar canino y concluyeron que las CMM autólogas y alogénicas tienen la capacidad para regenerar el hueso en los defectos craneofaciales. Las matrices sin células regeneraron el hueso en menor extensión. A las 9 semanas, las células marc adas aparecían en las lagunas del hueso neoformado.

Mejor hueso 4...   Después de la colocación de un implante, se pueden producir  dehiscencias óseas a causa de la acción microbiana, o biomecánica, o de sobrecarga oclusal. El tratamiento de ese defecto es detener la pérdida ósea y lograr un ámbito mantenible para el implante. Las membranas y los injertos pueden ser útiles para lograr la regeneración ósea en torno del implante. Esto es posible si se emplea la técnica quirúrgica adecuada y se erradica la causa (Dogan N, et al Implant Dent. 2003;12(2):145).

Inmediatos 1...   Los implantes dentarios de carga inmediata en este estudio con 4 pacientes entre 44 y 65 años y 12 implantes colocados (6 inmediatos, 6 no) dio un 100% de éxitos comprobados mediante un nuevo método de estudio de la densidad ósea (por escaneado con tomografía computada volumétrica). El hueso se mostró significativamente más denso que en torno de los implantes no cargados (Barone A, et al Clin Oral Implants Res. 2003 Oct;14(5):610).

Inmediatos 2...   La odontología implantológica originariamente (desde el uso de los biológicos implantes de titanio) utilizó un protocolo en dos etapas para que procediera la curación con osteointegración sumergida y sin carga. Los inconvenientes y la ansiedad asociada  al período de espera son todo un desafío para pacientes y profesionales. Por ello, ha adquirido popularidad la carga inmediata de los implantes, pero quedan muchas preguntas por contestar. Esto procura este artículo de revisión de la literatura sobre carga inmediata y sobre los factores que la afectan. Se podría concluir que la ubicación, el diseño, la habilidad quirúrgica y normas protéticas bien acotadas serían la clave para asegurar resultados correctos. Además, ejercerán su influencia los siguientes factores: la calidad del hueso, la longitud requerida del implante. la micro- y la macroestructura del implante y el control adecuado de la fuerza oclusal Gapski R, et al Clin Oral Implants Res. 2003 oct;14(5):515).

Inmediatos 3...   En los últimos 10 años, los clínicos han estado usando implantes en dos piezas como un sistema de una pieza para su carga inmediata. Se ha demostrado una supervivencia de hasta 92,3+/-8,3%. Las investigaciones histométricas han aclarado que el micromovimiento de menos de 30 micrones de la interfase implante-hueso no interfería en la osteogénesis o en la neoformación ósea en esa interfase (Kawahara H,  et al  Implant Dent. 2003;12(1):61)

Diseño biológico...   Gadhia MH y Holt RL.  (Implant Dent. 2003;12(2):164) presentan un diseño de implante parabólico con sustento biológico, que tiene una plataforma oclusal que imita la unión amelocementaria de la dentición natural. Las áreas interproximales de la plataforma eran más coronarias que las vestibulares y linguales y siguen el contorno anatómico del hueso alveolar. El principio que sustenta este margen parabólico, por oposición al margen chato y monoplano, es que cualquier remodelado óseo ulterior copiará la forma parabólica. Este diseño ayuda a mantener el hueso más hacia coronario en las cara proximales que en las libres y así preserva el soporte óseo de las papilas gingivales.

Fortísimo...   La osteotomía Le Fort I es un procedimiento versátil, no obstante rara vez utilizado para un adelantamiento vertical del maxilar superior. Se puede lograr en maxilares de atrofia total con el fosfato beta-tricálcico de fase pura sintético (Fbeta-TC) Cerasorb y hueso autógeno en proporción 4:1, y con plasma rico en plaquetas del pacientepara lograr aumentos verticales de hasta 14-16 mm. A los 6 meses, el Fbeta-TC estaba totalmente reabsorbido y no quedaba resto alguno. Este material demostró ser regenerador óseo, siempre que se provea al paciente de hueso vital. Se recomienda el uso de membranas no reabsorbi bles y suturas. No se necesitaría recolectar hueso de la cresta ilíaca en una intervención aparte (Foitzik C y Staus H. Implant Dent. 2003;12(2):132)

Mentonianas...   Es común el uso de hueso de la sínfisis mentoniana en la reconstrucción de defectos anteriores limitados. Scher E  y Holmes S. (Implant D